欧洲血脂指南主席：动脉粥样硬化性心血病的降脂治疗，强调早期、强化和联合三原则
2019-11-03 许菁 中国循环杂志
ESC/EAS血脂异常指南主席、日内瓦大学医院Fran？ois Mach教授在报告中指出，欧洲指南强调了降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗的三个基本原则，即通过降低LDL-C来实现的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的比例降低取决于LDL-C的绝对降低幅度；LDL-C水平“越低越好”，降低LDL-C的强度要依据风险及基础LDL-C水平。
ESC/EAS血脂异常指南主席、日内瓦大学医院Fran？ois Mach教授在报告中指出，欧洲指南强调了降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗的三个基本原则，即通过降低LDL-C来实现的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的比例降低取决于LDL-C的绝对降低幅度；LDL-C水平“越低越好”，降低LDL-C的强度要依据风险及基础LDL-C水平。
Mach教授结合最新指南总结指出，当今降脂治疗应以降低ASCVD风险为目标：（1）尽早治疗，早期减少低密度脂蛋白暴露，可预防动脉粥样斑块形成； （2）强化降脂治疗，即从理想目标到“消除LDL-C”的治疗；（3）联合治疗（他汀+依折麦布+/-PCSK9抑制剂）。
不同风险分层的LDL-C治疗目标
ESC/EAS指南强调了ASCVD风险分为极高危、高危、中危和低危。Mach教授指出，指南明确了ASCVD风险越高给予更强的降脂干预（表1）。
表1 不同动脉粥样硬化性心血管疾病风险患者的LDL-C治疗目标
比如对于极高危患者的二级预防，推荐LDL-C较基线水平降幅＞50%，以及LDL-C＜1.4 mmol/L。对于中危人群，将LDL-C＜2.6 mmol/L作为靶目标。对于低危人群，将LDL-C＜3.0 mmol/L作为靶目标。
药物降低低密度脂蛋白胆固醇的建议
Mach教授分析指出，降低LDL-C的药理学策略部分强调了LDL-C绝对降低决定了ASCVD风险降低的概念。
指南建议使用高强度的他汀类药物，最大耐受剂量，以达到针对特定风险人群设定的LDL-C目标。
如果应用最大耐受剂量的他汀治疗，LDL-C仍不达标，建议联合使用依折麦布。对于高危但无家族性高胆固醇血症患者的一级预防，如果最大耐受剂量的他汀联合依折麦布，LDL-C不达标，可以考虑联合使用PCSK9抑制剂。
特定人群的降脂治疗
新指南还针对女性、急性冠状动脉综合征以及PCI患者等特殊人群的降脂治疗给予了建议。
他汀类药物治疗被推荐用于高危女性ASCVD的一级预防。他汀类药物被推荐用于女性的二级预防，其适应证和目标与男性相同。
在计划妊娠、妊娠期间或哺乳期间不应服用降脂药。然而，对于严重的家族性高胆固醇血症患者，可考虑胆汁酸螯合物和（或）应用低密度脂蛋白分离技术。
所有ACS患者，如无禁忌证或明确药物不耐受，无论初始LDL-C水平如何，建议尽早开始或继续高剂量他汀类药物治疗。如果最大耐受剂量的他汀治疗4~6周后，LDL-C仍不达标，建议联合依折麦布。在最大耐受剂量的他汀和依折麦布联合治疗后，LDL-C仍未达标，应考虑加用PCSK9抑制剂。
对于接受PCI的冠状动脉综合征或选择性PCI的患者，术前进行早期、强化他汀类药物治疗。
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