肌松监测与肌松拮抗
2023-05-07 钟生亮在线 钟生亮在线 发表于上海
比较临床评估(如抬头)、定性评估(如周围神经刺激)和定量监测(测量TOF比值)对肌松残余、肺部并发症和其他不良事件发生率的影响。
01 肌松残余
02 肌松监测方面建议
比较临床评估(如抬头)、定性评估(如周围神经刺激)和定量监测(测量TOF比值)对肌松残余、肺部并发症和其他不良事件发生率的影响。
肌松残余
共有5项随机对照试验和3项观察性研究报道：与定性评估或临床评估相比，定量监测出现肌松残余的发生率更低。
肌松残余定义为：在麻醉后恢复室中监测TOF比值小于0.9。
肺部并发症
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一项大型跨国前瞻性队列研究中，分别对患者进行定量评估和定性评估，但并未发现两种方法就出现肺并发症(呼吸衰竭、缺氧、肺部感染或浸润、肺不张、吸入性肺炎、支气管痉挛或肺水肿)的方面有所差异，但证据强度非常低。
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一项单中心的前后质量改善研究报告：与定性评估相比，定量监测的患者出现肺部并发症更少。
| 避免单独使用临床评估来防止肌松残余（敏感性差） 建议强度：强；证据等级：中等。 |
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建议使用定量评估而不是定性评估，来防止肌松残留 |
哪些因素会影响定量监测的性能?
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与皱眉肌、眼轮匝肌和拇短屈肌相比，监测拇内收肌TOF值大于或等于0.8、0.9或1.0所需要的时间更长。
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当监测咬肌与屈姆短肌，以及第一背侧骨间肌VS姆短屈肌时，没有发现明显差异。
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与皱眉肌相比，监测拇内收肌TOF值更少出现肌松残余。
| 建议使用拇内收肌进行神经肌肉监测 建议的强度:强；证据的强度:中等 |
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不建议使用眼部肌肉进行神经肌肉监测 建议的强度:强；证据的强度:中等 |
03 肌松拮抗方面建议
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建议在罗库溴铵或维库溴铵诱导的深度、中度和浅深度的神经肌肉阻滞中使用舒更葡糖进行拮抗，以避免肌松残余。 建议的强度:强; 证据的强度:中等 |
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建议在最小深度的神经肌肉阻滞中将新斯的明作为舒更葡糖的替代品。 建议的强度:一定条件下；证据的强度:低 |
在接受非去极化肌松药的患者中，拮抗剂药物的有效性和安全性如何？
有效性：
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10项随机对照试验报告显示，与新斯的明相比，使用舒更葡糖的患者肌松残余的发生率更低，证据强度中等。
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与新斯的明相比，使用舒更葡糖的患者从深度到中度阻滞、从轻度到最小深度
阻滞恢复到TOF比值大于或等于0.9的时间更短。
安全性
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在五项研究中有一项报告了使用新斯的明后的过敏反应，在使用舒更葡糖的患者中，全身性过敏反应的总发生率为1.4 / 10,000。
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在使用格隆溴铵的患者中，接受舒更葡糖的患者与接受新斯的明的患者相比心动过缓或心动过速的发生率差异不明显。无论使用何种抗毒蕈碱药物，心律失常的差异也都没有检测到。
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六项随机试验和七项非随机试验: 未发现给予新斯的明或舒更葡糖的患者肺部并发症存在差异。
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五项随机对照试验和四项队列研究报告: 使用舒更葡糖的患者肺炎发作少于使用新斯的明的患者。
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六项随机对照试验: 舒更葡糖和新斯的明两组之间未检测到缺氧发生率的差异（Sao2小于或等于90%）。
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四项研究报告了使用舒更葡糖的患者再插管率较低。
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补充说明（药物剂量） 舒更葡糖FDA批准： •在TOF=2~TOF比值<0.9时: 舒更葡糖拮抗的推荐剂量为2mg/kg; •在PTC=1~TOF=1时: 舒更葡糖拮抗的推荐剂量推荐剂量为4mg/kg; •在使用单剂量1.2mg/kg罗库溴铵后立即拮抗时的推荐剂量为16mg/kg。
新斯的明指南推荐： •TOF比值在0.4~0.9时，剂量不应超过40µg/kg； •TOF比值>0.6时，15~30 μg/kg通常就足够。 •无定量监测，但自主呼吸恢复，且TOF=4次而不消退时，建议15~30μg/kg。 |
| 补充说明（拔管时机） •在有定量监测的情况下，TOF比值大于等于0.9即可拔管。 •当无法进行定量监测，但临床判断已恢复时，应在新斯的明诱导拮抗作用后至少10min再拔管。新斯的明的拮抗作用在大约10min内达到最大，因此，在拔管前给药超过10min没有任何益处。 •如果恢复时间超过10min（即在新斯的明给药后10min内未达到≥0.9的TOF比值），可能的解释是在使用新斯的明之前没有达到充分的自主恢复。此时有三种选择： （1）允许继续自主恢复； （2）如果肌松药合适，则给予舒更葡糖； （3）如果最初使用的是低剂量的新斯的明，则给予额外的新斯的明（总剂量<50μg/ kg）； |
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苄基异喹啉（例如顺式曲库铵）神经肌肉阻滞的拮抗策略是什么？ 建议在最小的神经肌肉阻滞深度使用新斯的明进行拮抗。在没有定量监测的情况下，从拮抗到拔管至少需要10min。在采用定量监测的情况下，一旦在拔管前确认TOF比值大于或等于0.9，就可以进行拔管。 建议强度：有条件的; 证据强度：非常低 |
04 研究尚存问题
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如果肌肉加速度描记使用≥1.0而不是0.9的TOF比值，是否有额外改善的患者结局？还需要研究直接证实肌电描记法使用TOF比值≥0.9临界值与改善患者结局相关。
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有必要评估自发恢复的患者在TOF比值≥0.9时不使用药物拮抗的情况，包括临床结果、安全性、不良结果和经济影响。
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需要更多的研究来比较舒更葡糖和新斯的明在最小剂量阻滞时的效果，包括有效性、安全性和药物经济学分析。
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低于推荐剂量可能与再麻痹有关。舒更葡糖对罗库溴铵的亲和力大于维库溴铵。应分别确定罗库溴铵和维库溴铵在不同阻断深度以及理想体重与总体重相比较的适当剂量，以确保完全拮抗而不出现再麻痹。
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残余神经肌肉阻滞与术后肺部并发症之间的关系需要进一步的研究，且重点关注高风险患者。（例如病态肥胖、慢性肺部疾病）(腹部/胸部与其他部位）
05 总结
指南给出肌松监测和拮抗的临床建议，目的是防止肌松残余。
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建议在拔管前对拇内收肌进行定量肌松监测；
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确认恢复的TOF比值大于等于0.9；
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舒更葡糖推荐用于罗库溴铵或维库溴铵引起的深度、中度和浅肌松，而新斯的明则是患者处于最小神经肌肉阻滞（TOF比值范围为0.4至小于0.9）的情况下的合理替代药物；
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只有定量监测才能确定自发恢复到TOF比值大于或等于0.9的患者，而这些患者也将不再需要药物拮抗；
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