除了带走疼痛 什么也不能发生——自发性脑出血患者的镇痛镇静治疗
2019-06-10 杨翃 重症医学
患者情况接到外院电话，男性，50岁，考虑动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，拟转诊我院，电话介绍病情尚稳定，意识模糊，躁动，未行气管插管。我科医生立即携带出诊箱随救护车接诊病人。病人体重约70Kg，眉头紧皱，躁动，出汗，肢体扭曲，瞳孔等大等圆，光反射灵敏，呼吸26bpm，BP 185/105mmHg，HR 120bpm，SPO2 98%，GCS评分E3V4M5，持续泵注尼莫地平及硝普钠（50mg/50ml
患者情况
接到外院电话，男性，50岁，考虑动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，拟转诊我院，电话介绍病情尚稳定，意识模糊，躁动，未行气管插管。我科医生立即携带出诊箱随救护车接诊病人。
病人体重约70Kg，眉头紧皱，躁动，出汗，肢体扭曲，瞳孔等大等圆，光反射灵敏，呼吸26bpm，BP 185/105mmHg，HR 120bpm，SPO2 98%，GCS评分E3V4M5，持续泵注尼莫地平及硝普钠（50mg/50ml）以5ml/h 控制血压。
评估
对于这样一位可能有言语障碍的患者，我们选用了非言语疼痛评估表（NVPS）。该患者在面部表情、身体活动度、保护性姿势和生理参数（血压及心率）4个维度的评分都达到了2分，总分为8分，存在重度疼痛。我们希望维持患者RASS评分在-2-0分之间，以比较好地进行GCS评估。经过评估，该患者需要镇痛镇静治疗。
镇痛镇静策略
采用镇痛优先的最小化镇静策略
#不加重脑损伤
#不影响GCS评分
#不影响神志瞳孔
#随时能够被唤醒
药物选择-瑞芬太尼
#瑞芬太尼快速起效，1分钟左右迅速达到血-脑平衡，作用持续时间仅5～10分钟；
#其分布半衰期为1分钟；消除半衰期为6分钟； 终末半衰期为10-20分钟；
#主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，不受肝、肾功能的影响；
#静脉输注即时半衰期相当恒定，与给药剂量和持续给药时间无关，均为3-5min。
#小剂量瑞芬太尼（<=0.05ug/kg/min）能充分保持使用压力支持通气模式的重症病人镇静状态，而没有意识的丧失。
处理
控制期：
维持期：
盐酸瑞芬太尼以5ml/小时，瑞芬太尼1mg配至50ml，（0.023ug/kg/min)泵入；
右美托咪定以5ml/小时，右美200ug配至50ml，(0.28ug/kg/h )持续泵入 。
评估：
RASS 1，NVPS 1，GCS E3V4M5；呼之可睁眼，有遵嘱动作；停用硝普钠。
入院诊断与处理
行DSA诊断为：左大脑前动脉的动脉瘤破裂，在气管插管全麻下行脑动脉瘤夹闭术，术毕转入ICU，全麻未醒，呼吸机辅助呼吸，术前GCS评分E3V4M5，术后入科即刻测ABP为155/89mmHg，HR 70bpm，ICP 12mmHg。
5分钟后病人出现呛咳、躁动，ABP升至220/140mmHg，HR130bpm，ICP 26mmHg。
查询麻醉记录单，发现使用药物为超短效镇痛镇静药物。
处理措施
快速控制期
维持期
盐酸瑞芬太尼以7ml/小时，瑞芬太尼1mg配至50ml，（0.033ug/kg/min)泵入；
右美托咪定以5ml/小时，右美200ug配至50ml，( 0.28ug/kg/h )持续泵入 ；
评估
RASS-1，NVPS 0，GCSE3V4M5；患者呼之可睁眼，有遵嘱动作。
总结
有创操作期：遵医嘱按需给予短效的镇痛镇静药物预先处理；静脉注射瑞芬太尼、丙泊酚、咪达唑仑等；
夜间睡眠期：夜间按需给予镇静催眠，在浅镇静的基础上，再给予咪达唑仑1-2mg 快速泵注诱导睡眠，保证睡眠质量，减少谵妄发生；
撤药期：逐步减少镇痛镇静药物；带呼吸机完成CT检查，拔除气管导管，逐步停用瑞芬太尼，再逐步减少直至停用右美托咪定。
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