CHC 2016：专家建议│心衰合并心律失常的临床治疗
2016-08-21 MedSci MedSci原创
2016年8月11-14日，由中华医学会与国家心血管病中心共同主办的2016年中国心脏大会（CHC 2016）在北京国家会议中心隆重召开，梅斯医学作为特约媒体参与了此次盛会。 来自吉林大学第二医院心血管病医院 刘斌教授做了题为“心衰合并心律失常的临床治疗”的精彩报告。对此，梅斯医学小编进行了整理，与大家分享。心力衰竭及心律失常常常同时存在，相互影响，相互恶化。心力衰竭患
2016年8月11-14日，由中华医学会与国家心血管病中心共同主办的2016年中国心脏大会（CHC 2016）在北京国家会议中心隆重召开，梅斯医学作为特约媒体参与了此次盛会。
来自吉林大学第二医院心血管病医院院长刘斌做了题为“心衰合并心律失常的临床治疗”的精彩报告。对此，梅斯医学小编进行了整理，与大家分享。
心力衰竭及心律失常常常同时存在，相互影响，相互恶化。心力衰竭患者由于存在心脏重构和神经-体液的激活，可导致心律失常的发生率增加或者心律失常病情加重。各种心律失常又可诱发心衰，加重病情并影响预后，Framingham研究显示50%-60%的心衰患者死于猝死和心律失常。
心力衰竭合并的心律失常类型主要有各种室性心律失常、房颤及缓慢性心律失常。
刘斌教授讲述了不同类型心律失常的治疗方法：
一、原发病和诱因治疗
针对心衰原发病的治疗可减轻患者症状，改善预后；另一方面，心功能的改善可直接使室性心律失常发生率降低，产生间接的抗心律失常作用。
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARBs）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂是目前心衰治疗的基石。
临床治疗还需要特别防治心肌缺血、电解质紊乱、感染、药物等心律失常的诱因。心衰治疗过程中，由于大量使用利尿剂等因素的影响，患者极易出现电解质紊乱，特别是低钾、低镁血症，二者可直接导致室性心律失常的发生。因此，对于心衰患者应监测电解质情况，积极的同时补钾和补镁。
二、心衰合并室性早搏的治疗
心电图与动态心电图是室早检查的重要手段，超声心动图和磁共振成像检查结果对判断患者是否伴有器质性心脏病与预后十分重要，磁共振延迟增强扫描还能发现心肌瘢痕组织和室壁运动异常。
合并器质性心脏病患者室早治疗适应症：
是否伴有严重症状决定其是否应进行治疗；当MRI检出患者有明显心肌瘢痕且室早负荷>10%时，根除室早能改善患者的左室功能；当频发的室性早搏干扰心脏再同步治疗时，导管消融室性早搏也可能是有益的。
药物治疗：
β受体阻滞剂仍然是治疗HF合并室性心律失常并降低死亡率及心源性猝死发生率的具有里程碑意义的药物；除了胺碘酮外，其余抗心律失常药物可能增加症状明显的结构性心脏病患者的死亡率，在治疗合并结构性心脏病的室性早搏患者是需慎重。
导管消融：
适应症：
手术的成功可能取决于室性早搏的起源部位，冠状静脉和心外膜起源的室性早搏的形容成功率明显低于其他部位，多形性室早消融成功率偏低。
虽然完全消除室性早搏是消融的目标，需要注意的是消融部分成功认可显著改善左心室收缩功能。
三、心衰合并持续性室性心动过速（NSVT）的治疗
发现NSVT，首先对患者进行临床评估以发现基础的心脏疾病，因为针对基础心脏疾病治疗的重要性远高于心律失常本身的治疗。
迄今为止，无论是通过抗心律失常药物，还是射频消融的方法控制NSVT，并未发现患者有生存获益，因此对于无症状患者并不推荐针对NSVT本身的治疗。
药物治疗：
当通过基础疾病治疗，患者仍有NSVT的症状时，可加用β受体阻滞剂；胺碘酮不应常规用于HF合并NSVT患者，因报道缺乏有效性且有毒性风险（Ⅲ A）；植入ICD后的IF患者，合并室性心律失常症状或频繁放电时，推荐胺碘酮治疗（Ⅰ A）。
四、心衰合并持续性单形性室速（SMVT）的治疗
1、急性期治疗：持续性室性心动过速发作多伴有器质性心脏病，对于意识不清和血流动力学不稳定的患者，应立即直接同步电复律。对于意识清楚，但有明显低血压或症状持续的患者，应静脉给与镇静药后电复律。
单用抗心律失常药物不能提高SMVT的生存率，因此常需与心脏转复除颤器（ICD）联合应用。
ICD电击不论恰当与否，都可增加患者死亡风险（电击使心脏功能恶化）及降低生活质量，故在进行一级预防时，应考虑将ICD程控为延长VT诊断时间及调高VF检测频率，以最大程度避免ICD的不正常放电。
4、导管消融：导管消融在缺血性心肌病SMVT患者中优势明显，显著降低SMVT的发生率、复发率、ICD放电率及远期死亡率，其中左心室射血分数（LVEF）>30%的患者受益更大。故导管消融可作为缺血性心脏病合并HF及SMVT的一线治疗方案。对于非缺血性心肌病患者，由于导管消融的靶点常在心外膜，增加了手术的复杂性及并发症，故导管消融作为AAD治疗失败的二线治疗方案，且远期有效率方面的研究目前较少。
五、心衰合并持续性多形性室速（SPVT）/室颤（VF）的治疗
室颤的处理，心肺复苏（CPR）和非同步电除颤应为首选，其次才是药物治疗。治疗药物主要包括肾上腺素和胺碘酮，胺碘酮无效或有使用禁忌，可用利多卡因。
对尖端扭转型室速导致的心脏骤停，可静注硫酸镁。
持续性多形性室速的处理亦主要依据患者血流动力学状况。
另外，药物治疗不能替代ICD植入。
六、心梗后心衰合并心律失常的治疗
左心室收缩功能下降和心衰仍然是心梗的常见并发症，其中广泛前臂心梗的患者发生血栓栓塞、室性心律失常和心衰的风险较高。对STEMI患者要求及时再灌注治疗，首选直接PCI或立即溶栓后PCI。所有心梗患者如无禁忌证均应常规给予β受体阻滞剂治疗。左心室功能显著下降者应给予ACIE/ARB和醛固酮受体拮抗剂治疗。所有心梗患者均应优化治疗4-6周后再次评估，对于LVEF<35%合并NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级的患者应考虑植入ICD或CRT-D。心梗后仍有心绞痛发作、或出现心衰/室性心律失常的患者，应立即重新评估病情，可考虑血管重建以防反复缺血，和/或早期植入ICD或可穿戴式除颤器。
1、抗凝治疗
卒中是房颤最为重要的并发症，有效口服抗凝药物可预防房颤相关卒中。卒中风险与患者的卒中相关危险因素有关，而与房颤的发作特点为阵发性或是持续性无关（ⅠB）。推荐用CHA2DS2-VASc评分系统对非瓣膜性房颤患者的卒中风险评估（ⅠB），评分0分可不接受抗凝治疗（Ⅱa B），1分可选用口服抗凝药阿司匹林或不抗凝（Ⅱb C），2分及以上需服用抗凝药物抗凝治疗（ⅠB）。治疗同时应结合HAS-BLED评分评估出血风险。
新型口服抗凝药可以作为CHA2DS2-VASc评分为2分及以上的非瓣膜性房颤患者抗凝的首选治疗（ⅠB），其中有中至重度慢性肾脏疾病的患者使用新型口服抗凝药时需减量（Ⅱb C），而终末期慢性肾脏病患者（CrCl<15ml/min）或正接受透析治疗的患者不推荐使用新型口服抗凝药（Ⅲ C）。
2、室率控制
目前的证据表明心衰合并房颤患者中，心率控制不劣于节律控制。指南推荐心衰合并房颤的患者，室率控制应作为初始治疗（房颤伴快速心室率及血流动力学紊乱患者除外），当充分药物治疗仍有房颤症状或不能耐受药物治疗时可考虑节律控制策略。
室率控制目标：对于症状性房颤患者，心室率控制（静息心率<80次/min）策略是合理的（ⅡaB）。对于无症状的房颤，且左心室收缩功能正常的患者，宽松心室率控制（静息心室率<110次/min）是合理的（ⅡbB）。
室率控制药物推荐：
（1）对于代偿期心衰和LVEF正常的心衰患者，建议使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制房颤时的静息心率（B）。
（2）房颤不合并预激时急性期推荐静脉用β受体阻滞剂（或LVEF正常心衰患者推荐非二氢吡啶类钙离子拮抗剂）以减慢房颤的快速心室率，但明显充血、低血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎（B）。
（3）对于不合并心室预激的心衰患者，建议静脉使用毛花苷丙或胺碘酮控制房颤时的心室率（B）。
（4）射血分数减低的心衰患者，对控制静息心室率地高辛有效（C）。
Ⅱa类推荐：
（1）心衰合并房颤患者，可以联合使用地高辛和β受体阻滞剂（对于LVEF正常心衰患者使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂）控制静息或活动是心室率（B）。
（2）当其他药物控制效果差或存在禁忌时，可静脉应用胺碘酮控制心室率（C）。
Ⅱb类推荐：
对于使用β受体阻滞剂（对于LVEF正常心衰患者使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂）或地高辛，但静息和活动时心室率控制仍不满意的房颤患者，可单独或联合应用胺碘酮控制心室率（C）。
Ⅲ类推荐：
对于失代偿心衰患者，不建议静脉使用非二轻吡啶类钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂和决奈达隆（C）。
对于充分药物治疗仍有房颤症状或不能耐受药物治疗的患者则需要房室结消融+心室起搏和节律控制。
3、节律控制
（1）房室结消融+心室起搏：
多项研究已证实：心衰&房颤患者，房室结消融+CRT优于房室结消融+单纯右室起膊，因右室起膊可导致双室不同步及三尖瓣返流；
多项随机对照研究及荟萃分析表明：AF伴心衰并接受CRT治疗的患者AVN消融比药物控制心室率显著降低全因死亡及心血管死亡，改善NYHA分级；
有效双室起膊比例低是限制CRT作用的重要因素，AF患者AVN消融，显著改善CRT疗效。
（2）药物及电复律：
药物复律对7天内房颤效果确切，对持续性、永久性房颤效果差；
持续性房颤伴血流动力学变化，包括进行性心肌缺血、症状性低血压、心力衰竭首选电复律（ⅠC）；
胺碘酮是节律控制的首选药物，并可提高电复律的成功率，降低复律后房颤复发比例；
药物+电复律仍然是临床上可以个体化采取的姑息疗法。
（3）射频消融：
房颤快速心室率，导致或疑似导致心动过速诱导的心肌病患者，通过房室结阻断或节律控制策略对实现心率控制是合理的（Ⅱa B）。慢性心衰患者，使用心率控制策略但仍有房颤症状，使用节律控制策略是合理的（Ⅱa C）——2014 AHA/AVV/HRS 房颤管理指南。
考虑到房颤复发最强有力的预测因子是心房大小及房颤持续时间，2015EHRA/HFA联合共识文件指出：药物治疗无效的症状性房颤患者，若心房解剖有利于导管消融可考虑导管消融术。
总结：
1、心力衰竭及心律失常常常同时存在，相互影响，相互恶化，心衰合并心律失常患者具有临床高风险，对于心律失常的治疗是心衰患者治疗的重要部分。
刘斌院长简介
吉林大学第二医院心血管病医院院长 刘斌
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