盘点：NEJM 7月原始研究第三期汇总

【1】氯吡格雷和阿司匹林治疗急性缺血性卒中和高危短暂性脑缺血发作

DOI: 10.1056/NEJMoa1800410

氯吡格雷+阿司匹林联合抗血小板治疗可降低轻型缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）发病后前3个月期间卒中的复发率。在中国人群中进行的一项联合抗血小板治疗试验显示卒中复发风险降低。我们在一个国际性人群中，对这一联合疗法进行了试验。在一项随机试验中，我们将轻型缺血性卒中或高危TIA患者分组，接受氯吡格雷（第1日600 mg负荷剂量，随后每日75 mg）+阿司匹林（剂量为每日50~325 mg）联合治疗或相同剂量范围的阿司匹林单独治疗。269家国际研究中心纳入了总共4881例患者。由于数据和安全监察委员会确定，在90天时，与阿司匹林单独治疗相比，氯吡格雷+阿司匹林联合治疗与较低的主要缺血性事件风险和较高的大出血风险相关，因此在纳入患者数量达到预计数量的84%之后，停止了试验。氯吡格雷+阿司匹林组2432例患者中的121例（5.0%）和阿司匹林+安慰剂组2449例患者中的160例（6.5%）发生了主要缺血性事件，大部分事件发生在最初事件发生后的第1周期间。氯吡格雷+阿司匹林组的23例患者（0.9%）和阿司匹林+安慰剂组的10例患者（0.4%）发生了大出血。表明在轻型缺血性卒中或高危TIA患者中，与接受阿司匹林单独治疗的患者相比，接受氯吡格雷+阿司匹林联合治疗的患者90天时的主要缺血性事件风险较低，大出血风险较高。

【2】左旋谷氨酰胺口服粉剂治疗镰状细胞病3期试验结果公布

DOI: 10.1056/NEJMoa1715971

氧化应激在镰状细胞病的病理生理过程中发挥了关键作用。药物级L-谷氨酰胺被证明可增加镰状红细胞中还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸的比例，减少氧化应激，改善镰状细胞相关疼痛的发生。近期，研究人员开展III期临床研究，考察口服0.3g/Kg体重药物级L-谷氨酰胺对镰状细胞性贫血或镰刀型β0-地中海贫血患者48周疼痛危象发生率的影响。230名患者参与研究，年龄范围5-58岁，女性占53.9%，其中152人接受L-谷氨酰胺，78人接受安慰剂。治疗组疼痛危象发生率降低，48周谷氨酰胺组的危象平均发生2.0次，安慰剂组为3.0次。2/3的患者在研究期间坚持服用羟基脲。谷氨酰胺组低度恶心、非心脏性胸痛、疲劳和肌肉骨骼疼痛率较安慰剂组增加。研究认为药用级L-谷氨酰胺可降低镰状细胞血症患者疼痛危象发生率。

【3】降钙素原指导抗生素治疗下呼吸道感染不能缩短抗生素疗程

DOI: 10.1056/NEJMoa1802670

降钙素原指导下使用抗生素治疗疑似下呼吸道感染的效果尚不清楚。在14家严格遵循肺炎治疗质量措施的美国医院，研究人员为临床医师提供了有关下呼吸道感染治疗和降钙素原测定解读的国家临床实践建议。将到急诊就诊治疗医师不确定是否有抗生素治疗指征的疑似下呼吸道感染患者随机分为以下两组：降钙素原组或常规治疗组。假设在纳入研究后30天内，降钙素原组的抗生素用药总天数低于常规治疗组，并且有不良结局的患者百分比高出常规治疗组不超过4.5个百分点。总共1656例患者被纳入最终分析队列，826例被随机分配至降钙素原组，830例被分配至常规治疗组，在30天内，其中782例（47.2%）住院治疗，984例（59.4%）接受了抗生素治疗。治疗医师收到了降钙素原组826例患者中792例（95.9%）和常规治疗组830例患者中18例（2.2%）的降钙素原测定结果。在两组中，降钙素原水平层级与急诊科开具抗生素处方的决定相关。在降钙素原组和常规治疗组之间，30天内的抗生素用药天数或有不良结局的患者比例无显著差异。表明在疑似下呼吸道感染患者中，与常规治疗相比，向急诊科和医院医师提供降钙素原测定结果及其解读方法说明并未减少抗生素用药。

【4】稳定型冠心病患者FFR指导PCI或药物治疗5年预后差异研究

DOI: 10.1056/NEJMoa1803538

近日研究人员考察了稳定型冠心病患者依据血流储备分数(FFR)接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或药物治疗对预后的影响。888名血管造影显著狭窄患者（FFR<0.80）随机接受FFR-PCI 或单纯药物治疗。其中PCI组447人，药物治疗组441人。5年后，PCI组主要终点事件发生率低于药物治疗组，这种差异主要是由于紧急血管重建事件造成的，PCI组紧急血管重建率仅为6.3%而药物治疗组高达21.1%。组间死亡以及心肌梗死率差异不显著，PCI后心绞痛的缓解程度比药物治疗后更明显。研究认为对于显著狭窄稳定型冠心病患者根据血流储备分数指导接受PCI治疗的5年预后效果优于单纯药物治疗，而无血流动力学意义上的狭窄患者仅接受药物治疗即可获得良好的预后。