李静教授：老年高血压患者合并特殊情况血压波动该如何有效管理？

有数据显示，2012年，我国≥60岁人群高血压患病率为58.9%，知晓率、治疗率和控制率分别为53.7%、48.8%和16.1%。就我国高血压患者数量和分布而言，高血压防治的主战场应当在基层，而特殊情况下的高血压的诊断治疗是我国一线医生棘手的问题。全科学苑邀请首都医科大学宣武医院李静教授针对“老年人高血压管理”进行内容分享，本期内容为“老年人高血压合并特殊情况血压波动的管理”。

老年高血压合理用药的5项原则

临床医生在为老年高血压患者制定用药方案时，可参考以下原则：

1. 尽可能使用长效降压药

为老年高血压患者选择长效降压药，可使老年患者服用更便捷，减少漏服、误服的可能性。

2. 选用降压作用平缓的制剂

为保证老年患者血压不出现较大波动，临床医生应为其选择降压作用平缓的制剂，使患者在数周时间内达到合理的血压目标值。

3. 选用不良反应较少的降压药物

为老年高血压患者选用不良反应较少的药物，主要是为避免不良反应对老年患者的其他系统造成明显影响，从而使其中断治疗。

4. 强调联合用药

老年高血压患者的降压方案也强调联合用药，比如采取两种药物各自减半的剂量，或者几种药物小剂量联合应用，可多靶点降压。同时，不同作用机制的药物协同降压，既能有效控制血压，又能使药物的不良反应得到降低或抵消。

5. 个体化治疗方案

老年患者合理降压还需要强调个体化治疗方案，根据患者血压、疾病合并情况等来选择药物，如有水钠潴留情况者可选择利尿剂；老年人会出现外周阻力增高的情况，因此可选择钙离子拮抗剂、RAS抑制剂等；合并心衰的患者可选择RAS抑制剂、β-受体阻滞剂、利尿剂；合并糖尿病的患者可选用RAS抑制剂、CCB类药物；合并冠心病、心绞痛的患者可选用RAS抑制剂、β-受体阻滞剂或CCB类药物等。

老年患者合并体位性血压波动该如何有效管理？

老年高血压患者合并体位性的血压波动如直立性低血压、直立性低血压合并卧位高血压，是临床上需要特别关注的情况，因为这种异常的血压波动往往会造成老年患者发生跌倒及心血管疾病发生风险增加。

李教授强调，对于此类患者，首先要注意调整生活方式，保证规律作息，不过度限盐，适量运动，有助于自主神经功能调节，可辅助调控血压。老年患者应尽量避免引起血管扩张或血压波动的情况，如出汗过多、入量不足或热水淋浴时间过长等情况。其次，对于直立性低血压患者，强调使用长效、稳定、缓慢起效的降压药物，避免药物作用发挥过快引起血压突然降低。最后，药物控制血压时，应告知老年高血压患者避免快速改变体位。

合并体位性血压波动的情况中，有一种为直立性低血压合并卧位高血压，这种情况较复杂，需要临床医生对患者进行特别细致的观察，配合精准治疗，才能使血压得到良好控制，同时减少心血管疾病风险，避免跌倒伤害。

直立性低血压合并卧位高血压的老年患者，自我血压调控能力非常差，所以才会出现这种特别类型的异常血压情况。门诊医生无法对患者进行细致的血压变化情况观察，因此只能给予患者及家属简单的指导，而家属由于缺乏经验，难以完全按照医生的要求对患者进行观察和调整。因此，此类特殊病例，应在医生监护下，完成对患者的生活方式指导和降压药物治疗调整。

大多数老年高血压患者的血压综合管理可由基层医生完成，但是基层医生如果接诊到这类复杂的、特殊的病例，建议将患者转诊到上级医院进行精细化的血压调控，确保老年高血压患者得到及时救治。

老年患者合并餐后低血压该如何有效治疗？

除了体位导致血压异常波动的情况外，老年高血压患者还会出现合并餐后低血压的情况，这是由于进餐后，老年患者全身血液供应发生变化，从而导致血压出现波动，此类型患者的治疗可分为非药物治疗和药物治疗两方面。

1. 非药物治疗

老年高血压患者合并餐后低血压的非药物治疗，应嘱咐患者按时、定量的规律进食，保证摄入充足水分、适量食盐，进食时食物不宜过热。此外，还应保证均衡饮食，每种营养素都应均衡摄入。用餐结束后适当休息，避免用餐后立即活动。

2. 药物治疗

观察患者是哪一个时间段（早餐、午餐、晚餐）后出现低血压，可根据情况调整降压药，确保服药峰值能避开出现餐后低血压的时间。