公立医院财政拨款方式要大改革了！

1月5日，财政部、中央编办就不久前出台的《关于做好事业单位政府购买服务改革工作的意见》（以下简称《意见》）接受了媒体采访。

这一似乎不直接与“公立医院”相关的改革，却因一句“2020年底前，凡是公益二类事业单位承担并且适宜由社会力量提供的服务事项，应当将财政拨款改为政府购买服务，可以由其行政主管部门直接委托给事业单位并实行合同化管理”的提法，可能直接影响着公立医院改革的进程。为什么呢？笔者在此就和大家聊一聊。

这些医院属于公益二类事业单位

众所周知，医疗卫生机构属于事业单位，但具体属于哪一类事业单位，恐怕还有一些人并不清楚。按照2011年3月出台的《中共中央国务院关于分类推进事业单位改革的指导意见》，依社会功能将现有事业单位划分为承担行政职能、从事生产经营活动和从事公益服务三个类别。根据职责任务、服务对象和资源配置方式等情况，将从事公益服务的事业单位细分为两类：承担义务教育、基础性科研、公共文化、公共卫生及基层的基本医疗服务等基本公益服务，不能或不宜由市场配置资源的，划入公益一类；承担高等教育、非营利医疗等公益服务，可部分由市场配置资源的，划入公益二类。据此，医疗卫生机构中，乡镇卫生院、疾控中心、妇幼保健院应该属于公益一类事业单位，而县级及以上医院、中医医院等应当属于公益二类事业单位。

公立医院拨款方式将大改

本次财政部、中央编办出台《意见》目的主要是推广政府购买服务，落实党中央、国务院作出的重要决策，创新公共服务提供方式，促进政府职能转变，提高公共服务质量和效率。针对的是一些事业单位政事不分、事企不分，服务质量和效率不高等问题。

其总体目标是到2020年底，事业单位政府购买服务改革工作全面推开，事业单位提供公共服务的能力和水平明显提升；现由公益二类事业单位承担并且适宜由社会力量提供的服务事项，全部转为通过政府购买服务方式提供；通过政府购买服务，促进建立公益二类事业单位财政经费保障与人员编制管理的协调约束机制。

由此可见，此次政府购买服务更多的将对公立医院的财政支付方式产生较大影响。比如公立医院的基础设施建设、大型设备购置、保洁后勤服务等，将由财政拨款改为政府购买服务，届时这些单位目前所享有的财政拨款就将改为由其行政主管部门直接委托给事业单位并实行合同化管理。

取消公立医院编制将重新启动

随着这一重大改革的推进，目前公立医院的财政经费支持和人员编制管理制度也将逐步走向与政府购买服务制度相适应。可以预见，之前已经近在眼前而被“暂停”的“取消公立医院编制”的改革可能重新启动。

医疗服务质量第三方评价将吃香

为了科学评价承接服务的公立医院服务质量，绩效管理将会被各方重视。可以想见，随着政府购买服务的推进，政府的管理能力与公立医院的服务质量将会得到大大提高，一个医疗服务质量的“第三方评价”机构在不久的将来将会越来越吃香。

院长职业化将加速

为适应这一重大变革，公立医院也必须积极变革。难以推进的去行政化、院长专业化、职业化也许也会加速。可以想见，曾经维系院长“权威”的靠“关系”也必将越来越淡化、弱化。

具体实施中几大问题待解

当然由于公立医院的特殊性，相对于其他公益二类事业单位，可能难度要大一些，根据两部门负责人接受媒体采访，《意见》所述的推进时间表需要一个“逐步推行”的过程，需要便提供服务变改革，以有利于单位稳定发展。所以在具体实施中，应注意以下两点：一是要把握好改革的力度和节奏，防止急于求成，出现执行政策走样。二是在将财政拨款改为政府购买服务过程中，要协调推进事业单位内部机制改革，防止“换汤不换药”，简单将财政拨款改为直接委托购买，或借用政府购买服务名义扩大事业单位支出。

同时，作为基层卫生院、疾控中心等不能作为政府购买服务承接主体的公益一类事业单位，并不意味他们所提供的公共公益服务不能通过政府购买服务方式向社会力量购买。如果现有公益一类事业单位因能力不足等原因，暂时难以满足相关公共服务需求，有关行政主管部门也可以通过向社会力量购买相关服务作为补充。但在具体实施政府购买服务前，同级财政和主管部门要严格审核把关，坚决防止一边向社会力量购买、一边出现现有公益一类事业单位供给能力闲置现象。

需要指出的是，由于这一变革，涉及政府职能转变，曾经长期以来习惯于根据“文件”拨款，根据“政策”设编等都将发生重大变革，今后政府有关部门拨款将依据合同和考核结果来执行，这必将提高政府的契约意识，政府不再是凌驾于公立医院头上的“衙门”，和公立医院的关系将变为都受合同约束的平等的当事双方，财政拨款将不能再随自己的喜好和私人关系。因此，必将对政府的执政能力与水平提出新的考验。

总之，这次财政部、中央编办推出的政府购买服务的改革，看起来和医改关系不大，也没有卫计委参与，但可能会和国家推出的养老保险制度并轨一样，也许比一直高声叫嚷着的“深化医药卫生体制改革”可能更加有效和给力。

因为医改本来就是改政府。