病例讨论: 腰背痛、全身皮肤进行性变硬

来源：中国医学论坛报

上海交通大学医学院附属仁济医院 丁慧华

　　■ 病史简介

　　患者男，58岁，主因“腰背痛伴全身皮肤变硬8年”入院。8年前，患者无明显诱因出现腰背部疼痛，在当地医院行磁共振成像（MRI）检查提示腰椎间盘突出，对症治疗后可缓解。后逐渐出现双手指间、指蹼皮肤发白变硬，伴皮肤紧绷感；双侧肘膝关节屈侧及小腿皮肤变硬紧绷，尚未影响肢体运动；无面部皮疹，关节肿胀、强直，雷诺现象等。4年前，骶髂关节MRI提示可能为强直性脊柱炎（AS），未接受规律治疗。2年前，患者出现面部及颈部皮肤发硬，转头及张口受限，伴口唇外翻，四肢躯干活动亦因皮肤变硬受限。颈椎X线检查未见明显异常。3个月前，患者因双肾结石伴左肾积水拟行手术治疗，全麻过程中因出现插管困难而提前终止手术。患者近感吞咽困难，体重下降2 kg左右。

　　■ 诊疗分析

　　强直性脊柱炎？

　　患者为中年男性，慢性病程，以腰背痛起病，骶髂关节MRI检查提示可能为AS。上述线索易使人将诊断焦点集中于AS，但尚须与其他可引起腰背痛的原因（包括机械性、结构功能性、感染性、肿瘤性、内分泌性等）进行鉴别诊断。入院时查体显示，患者面、颈、躯干、上下肢近端皮肤及皮下组织变硬绷紧，张口受限；脊柱明显后凸，枕墙距明显增大，脊柱活动受限；双前臂屈曲位固定，下蹲不能，双侧4字征无法完成。

　　入院后进一步检查显示，患者血常规正常，血沉（ESR）明显加快（53 mm/h），C反应蛋白（CRP）正常，血钙、磷浓度正常，人类白细胞抗原（HLA）-B27（+）。骨盆正位片示（图1），双侧骶髂关节间隙显示不清，下段腰椎呈竹节样改变；骶髂关节CT示（图2），双侧骶髂关节诸骨骨质疏松，关节面模糊，髂骨缘关节面下骨质密度不均，关节间隙融合消失。

　　图1 骨盆片示双侧骶髂关节显示不清，下段腰椎竹节样变；图2 骶髂关节CT示双侧骶髂关节间隙消失融合；图3 骨髓细胞学检查示浆细胞比例明显增加　

　　综合患者有腰背痛病史，具脊柱后凸与脊柱活动受限体征，辅助检查HLA-B27（+），以及影像学检查提示骶髂关节间隙融合消失等，可明确AS诊断。

　　仅为强直性脊柱炎？

　　虽然该患者的AS诊断明确，但8年来，对其造成困扰的不仅为腰背痛，还有全身皮肤进行性变硬，且后者对患者生活质量的影响似乎更严重。那么患者皮肤变硬的原因是什么，其与AS间的关系如何？

　　硬皮病？ 患者首先出现手指皮肤硬化，渐累及四肢与躯干皮肤，最后至面颈部皮肤，导致张口受限、吞咽困难。

　　上述临床表现似乎支持硬皮病，但可能造成皮肤发硬的病因还包括药物（如博来霉素）相关硬皮病、糖尿病性肢端硬化、淀粉样变性、嗜酸性筋膜炎、蕈样真菌病、类癌综合征等，须行鉴别诊断。

　　进一步实验室检查回示，患者肝肾及出凝血功能均正常，肌酸激酶在正常范围，抗核抗体（ANA）、抗可提取性核抗原（ENA）抗体、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体及类风湿因子（RF）均阴性，免疫球蛋白（Ig）G 6.07 g/L（↓），IgA 18.6 g/L（↑），IgM 0.4 g/L（↓）。免疫球蛋白电泳可见IgA、κ轻链型M蛋白。上述检查结果提示，患者存在单克隆IgA异常增生，鉴别诊断的焦点应转向淀粉样变性。

　　淀粉样变性？ 患者骨髓细胞学检查示（图3），增生正常，可见巨核细胞，浆细胞14.5%（原浆细胞0.5%，幼浆细胞4.0%，可见双核浆细胞）；粒系49%，可见各阶段细胞；红系30%，以中晚幼红细胞为主，成熟红细胞呈缗线状排列。

　　骨髓病理学检查示，增生活跃，造血组织40%，脂肪组织60%，可见各期粒系细胞，未见成熟障碍；红系幼红细胞散在可见；巨核细胞10个 /mm2；浆细胞增多，散在或簇状分布，形态成熟。皮肤筋膜活检示，表皮角化过度，基底层色素沉着，真皮胶原纤维增生，刚果红染色（-）。

　　根据患者临床无雷诺现象、无相关用药史、无糖尿病史，皮肤筋膜活检不支持嗜酸性筋膜炎诊断，再结合其血中单克隆IgA增多、骨髓内浆细胞比例明显增加（14.5%）等，请血液科会诊后考虑多发性骨髓瘤（MM）的诊断成立。

　　在明确诊断后，兼顾患者有AS和MM，选择沙利度胺片（50 mg qn）+甲氨蝶呤（7.5 mg/w）治疗。患者转至血液科接受进一步化疗。

　　AS并发MM：偶然或必然？

　　早在上世纪60年代，即有AS并发单克隆丙种球蛋白病（MG）的病例报告发表。雷尼尔（Renier）等在557例AS患者中发现有7例并发 MG；对早前的病例报告进行总结后，其发现，并发MM的患者以IgA κ型为主。霍达克（Hodak）等报告了一例MM并发皮肤硬化的病例；在进行文献回顾后，其提出，这一类型患者的皮肤硬化常无前驱感染、且为广泛持续性。以上特点均与本例患者相似。

　　MM的病因尚不清楚，近期一项回顾性队列研究分析了该病的危险因素。研究共纳入4000多例MM和2000多例MG患者，结果显示，患AS的黑人男性发生MM的风险最高[相对危险度（RR）=4.23]，提示AS确实增加MM的患病风险。因此，本例患者在长期腰背痛的基础上发生MM并非偶然。

　　AS患者常有轻中度IgA水平升高，临床实践中也有AS并发IgA肾病的报告，且既往所报告AS并发MM的患者亦以IgA型居多，这提示IgA 在AS的发病过程中发挥一定作用，可能是使患者罹患MM风险增加的原因。高水平IgA可能是胃肠道等黏膜表面对微生物抗原刺激产生应答的结果。因此，本例 AS患者并发MM是与IgA免疫异常相关的一种必然。[1411301]

　　■ 点评 上海交通大学医学院附属仁济医院 杨程德

　　该病例的临床诊断对于风湿病专科医师而言并不复杂。对其进行讨论的目的在于，首先，提醒临床医师不要忽视淀粉样变性、MM等单克隆丙种球蛋白病所致皮肤硬化；其次，AS并发MM是一个相当有意思的话题，有关IgA在AS发病过程中作用的深入研究，将揭示其与MM相关的根本原因；最后，多种风湿性疾病可伴发M蛋白血症或MM等淋巴细胞和浆细胞疾病，临床表现为血沉持续增快，常被误诊为疾病活动和误治，这应引起临床医师的重视。