80岁消瘦老人腹痛就诊，结果频频超出想象
2018-12-08 wogenghong 医生站
深夜十二点，急诊室外一阵阵风从敞开的大门窜进来，像淘气的孩子似的，不停地撩动着窗帘，伴随一阵阵“啪啦啪啦.....”声响，给刚刚才安静片刻的急诊室添了一丝“热闹”。
深夜十二点，急诊室外一阵阵风从敞开的大门窜进来，像淘气的孩子似的，不停地撩动着窗帘，伴随一阵阵“啪啦啪啦.....”声响，给刚刚才安静片刻的急诊室添了一丝“热闹”。
这难得的安静却很短暂。这不，才不到一会儿，一个80多岁的消瘦老头被送入急诊抢救室。
一个80多岁的消瘦老头，为何深夜被送入抢救室？
看着他皱紧的眉头，痛苦的表情，侧卧在车床上蜷曲的身子，双手捂着腹部，大致可以判断是腹痛就诊。
腹痛，在急诊科是很常见的症状，其病因可以是急性胃肠炎，急性阑尾炎，也可以是肠梗阻，急性胰腺炎，消化道穿孔，甚至是腹部动脉夹层撕裂，脏器破裂大出血等致命疾患，其关键是结合病史、症状、查体及相应检查明确诊断，其中首要任务便是排查致命疾病！
这样高龄的患者，大多数可能有耳背、视力不好等问题，有的甚至是失聪失明，所以根本无法详细追问其发病症状及既往病史，这无疑对接诊医生增加了不少诊疗难度。
幸运的是，这位老爷子虽耳背视力不好，但仍对问诊可点头示意，更难得的是陪伴他前来就诊的女儿比较了解老爷子的既往病史。
病例
现病史：
腹痛4个多小时，主要为上腹部及脐周的隐痛，程度不剧，活动时疼痛明显，有腹胀，稍气促，活动后明显，无发热，无恶心、呕吐，前一天解大便；
体格检查：
T:36.8℃，P:95次/分，R:20次/分，BP:139/83mmHg。神清，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音；心律齐，未闻及明显病理杂音；腹稍膨隆，未见胃、肠型及胃肠蠕动波。腹肌稍紧，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音约3次/分；双下肢轻度凹陷性水肿。
既往史：
面对一个既往病史如此复杂的高龄患者，虽然目前生命征还算平稳，但我着实不敢大意。
立即吩咐护士抽血化验，结果提示：血常规：白细胞总数:14.41*109/L，粒细胞百分比:90.90%；D-二聚体:30.31mg/L（正常值小于0.5）；肌酐:554.90Umol/L；血红蛋白、淀粉酶及肌钙正常，心电图也无很特殊表现。
老爷子的D-二聚体那么高，又有深静脉血栓病史，难道会是肠系膜血栓形成？
然而腹部彩超结果回报：肝胆胰脾声像未见明显异常，腹腔积液多，有中大量腹腔积液，最大深度6-7cm。
这也解释患者为什么腹部膨隆，那这腹水到底会是什么病因呢？而家属明确否认肝病、肾病及冠心病病史。
对于一个诊断仍不明确的急腹症高龄患者，我只能求助胃肠外科和消化内科专科医生。
在消化内科及胃肠外科的协助下，第一时间为患者行诊断性腹腔穿刺，结果让我大大惊讶----------抽出不凝血腹水！
到底是什么脏器在出血？
还有一点让我十分不解：老爷子的血压很平稳，多次测量血压仍正常；血常规结果回报提示血色素为125g/L；心率也不增快，呼吸不算急促，四肢也无湿冷，貌似没有失血性休克前期表现。
再次追问下，家属仍明确否认近期外伤，跌倒等病史，也否认服用抗凝抗板药等情况。
那为什么会有血性腹水？
这时胃肠外科医生建议完善全腹部CT检查，希望查明出血病灶或病因，同时根据CT结果来决定是否送手术室行剖腹探查术。
拿着这些检验检查结果，我把患者家属拉到抢救室门外，苦口婆心地和她解释老爷子目前的情况及诊断仍不明确，建议做腹部CT检查以明确诊断。
老爷子的女儿看着我手上拿着那盛满血性腹水的注射器，神情显得格外紧张和担忧，也更加意识到病情危重，甚至需要手术治疗，认真听完我的讲述后果断接受了建议。
腹部CT检查过程中，我几乎全程瞪大双眼盯着监护仪上一闪一闪的数字，每分每秒都为老爷子的安危捏一把汗，生怕突发意外状况，甚至紧张到后背发汗都没有察觉。
幸运的是老爷子的生命征一直还不错，血压，血氧并没有很大的波动，只是仍一直捂着腹部，流露出痛苦的表情。
很快，全腹CT平扫报告在我们千呼万唤的催促下，终于出来了！
检查结果让我们都大吃了一惊！
竟然是：膀胱内大量积血，腹盆腔内积液，前列腺增生伴钙化......
“老爷子为什么会膀胱出血呢？”我抓破脑门，挠着耳朵，疑惑对着黑白CT片。
百思不得其解，我只好拉着家属继续追问病史，依旧否认泌尿系肿瘤、泌尿感染、外伤病史，无跌倒等病史，目前检验结果也未见凝血指标和血小板异常。
血性腹水和膀胱内积血有关系么？
会不会是膀胱破裂出血导致血性腹水？
为什么膀胱还是能如此充盈膨胀？
面对这样多疑惑，我只好请泌尿外科医生急会诊。
泌尿科医生同样也很疑惑：若膀胱破裂出血，血液一般会流入腹腔，膀胱体积会缩小，为什么这个膀胱仍然如此膨胀？要知道，膀胱破裂出血后膀胱仍保持充盈状态，这是很少见的，难道还合并其他脏器出血？
最后，带着这些疑惑，老爷子被送进手术室行剖腹探查术，术中发现膀胱顶部到后壁纵行裂口，长度约7cm，与腹腔相通，裂口处可见血块附着。膀胱内见大量凝血块，同时可见前列腺增大突入膀胱，后尿道明显变细，考虑前列腺增生并尿潴留、合并膀胱破裂。而腹腔脏器未见出血及破损，最终行膀胱破裂修补+膀胱造瘘术。
故老爷子急腹症的病因------自发性膀胱破裂并出血。
自发性膀胱破裂
自发性膀胱破裂是指非医源性及外伤性损伤的膀胱破裂,为临床罕见的急症,由急腹症表现而来院急诊,具有发病急、病情变化快的特点,容易误诊。
自发性膀胱破裂分为腹膜内型和腹膜外型两类，以腹膜内型多见。由于膀胱本身解剖结构的原因，其侧壁及下壁紧邻骨骼和肌肉，故只有腹膜覆盖的顶部最薄弱而易破裂，无基础病变的膀胱破裂均为腹膜内型及顶部破裂。
┃主要病因：
1.膀胱本身病变，如长期慢性炎症、肿瘤、憩室等；
2.下尿道长期梗阻，引起膀胱过度膨胀，如前列腺良性增生、恶性肿瘤、尿道狭窄等；
3.支配膀胱的神经受损，各种原因引起的神经源性膀胱；
4.醉酒是自发性膀胱破裂的常见诱因之一，饮酒后由于酒精的利尿作用及醉酒后大脑皮质神经中枢与脊髓排尿中枢受抑制所致的尿潴留，使膀胱内压力骤升而致破裂。
┃临床表现：
膀胱破裂临床症状多表现为尿急、尿痛、血尿及腹痛等，当破裂并出血量大时，可合并休克表现（心率快，血压下降，四肢湿冷等）及腹腔积液相应体征（腹胀，移动性浊音）。
┃诊断依据：
膀胱破裂的诊断膀胱破裂的诊断根据有无外伤史、手术史及临床症状、体征，结合导尿、膀胱注水试验、B超、CT、膀胱造影等检查，一般都可明确诊断。
┃治疗：
膀胱破裂的治疗膀胱破裂的治疗包括非手术治疗和手术治疗。
①对于闭合性、损伤小，无出血，无并发症，生命征良好的膀胱破裂，尝试采用非手术方法治疗，但应严格选择适应症，并且在治疗过程中应严密观察病情变化，进一步除外其他脏器损伤，若病情恶化及非手术治疗无效，应及时手术治疗。
②大多数膀胱破裂应手术治疗，尤其是腹膜内膀胱破裂、混合性膀胱破裂，膀胱破口多数较大，往往有尿性腹膜炎及其他脏器损伤，应开腹探查，先处理其他脏器损伤，后切除病损膀胱壁，分层修补膀胱破口，修补后应行膀胱注水试验，检查有无外漏及破口遗漏，并视情况留置膀胱造瘘或单纯留置导尿管。
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