D2胃癌淋巴清扫技术要点

　　我国胃癌患者就诊时多数已属于进展期胃癌，因此规范化胃癌D2根治术意义重大，而淋巴清扫是根治术的核心和难点。北京解放军总医院普通外科陈凛、卢灿荣就D2型胃癌淋巴结清扫做了详细地阐述。该论文发表在《中华胃肠外科杂志》[2012,15(2):109]。医学论坛网编辑就几个重点进行整理。

　　　1. No.6和No.14淋巴结清扫

　　横结肠系膜前叶切除分为浅入路和深入路。前入路仅解剖游离与胰腺被膜延续的薄层膜性结构，至胰腺钩突部表面时，可清晰显露Henle干及其属支-副右结肠中静脉及胃网膜右静脉；于胃网膜右静脉根部结扎离断，然后于胃网膜右动脉根部结扎离断，可确保完整清扫No.6组淋巴结。注意：副右结肠中静脉与胃网膜右静脉夹角易撕裂导致出血，故提拉时勿使该处张力过高。深入路指解剖游离薄层膜性结构及其下脂肪结缔组织，其实质是沿着结肠中血管表明行进，直至跨过胰腺钩突并达胰颈部下缘。此入路便于清扫No.14v和No.14a。待清扫完成后，于胰腺下缘转换为浅入路可确保No.6组淋巴结完整清扫。笔者认为，对于进展期胃下部癌，若No.6组淋巴结可疑转移，应常规清扫No.14v淋巴结。

　　　2. No.13和No.16淋巴结清扫

　　Kocher解剖要点：采用“锐盾结合”方法，向上、向下、向内扩展胰腺胰十二指肠后方间隙，直至显露腹主动脉左侧缘；向下解剖至降段下部时，同样采用“锐盾结合”方法分离十二指肠与横结肠间隙，这样可顺利进至胰十二指肠前方并完整切除胰十二指肠前筋膜。Kocher解剖就是探查No.13组及No.16组淋巴结，并完整切除胰十二指肠前筋膜，使No.6组及No.14组淋巴结清扫更加彻底，同时降低Billroth式吻合口张力。笔者认为，若No.13组及No.16组淋巴结可疑转移、数目有限，主张实施D2加No.13或D2加No.16淋巴结。

　　　3. No.4sb组淋巴结清扫

　　技术要点：游离胃结肠韧带近脾门膜性反折处时，步骤放缓，改用小块结扎或应用超声刀进行分离，沿胃网膜左血管解剖，直至确认其从脾动脉下极分支发出，于根部结扎离断即可。结扎时注意应使其处于自然状态，避免牵拉成交后结扎伤及脾动脉下极分支。