盘点：近期NEJM、BMJ值得一看的病例报道
2016-10-30 MedSci MedSci原创
医生每天都会遇到各种各样的疑难杂症，但还有很多临床医生都未接触过的病例，下面梅斯医学小编为大家盘点几例值得一看的病例报道，供大家学习参考，希望对大家有所帮助。【1】NEJM：盘状红斑狼疮-案例报道患者女性，28岁，患者自述其自行挤破鼻部一痛性水疱致鼻梁、鼻唇沟以及人中部位出现红色皮疹就诊。开始认为是丹毒，接受氯唑西林药物治疗，症状部分缓解。然而，经氯唑西林治疗后，患处逐渐形成硬结（图A），于是
医生每天都会遇到各种各样的疑难杂症，但还有很多临床医生都未接触过的病例，下面梅斯医学小编为大家盘点几例值得一看的病例报道，供大家学习参考，希望对大家有所帮助。
【1】NEJM：盘状红斑狼疮-案例报道
患者女性，28岁，患者自述其自行挤破鼻部一痛性水疱致鼻梁、鼻唇沟以及人中部位出现红色皮疹就诊。
开始认为是丹毒，接受氯唑西林药物治疗，症状部分缓解。然而，经氯唑西林治疗后，患处逐渐形成硬结（图A），于是又采取经静脉应用抗生素治疗，仍没有效果。
此外，该患者自述在发现以上症状之前，她最近曾有过太阳暴晒的经历。
随后的实验室检查结果发现，抗核抗体阳性，抗Ro抗体（抗体指数，2.7 [正常＜1 ]），和抗La抗体（抗体指数> 8 [正常< 1]），C3水平1.13g/L（正常0.79-1.52）和C4水平0.17g/L（正常0.16-0.38）。
从右脸颊皮疹部位皮肤打孔取样活检，结果显示空泡性界面皮炎、血管周围和真皮的毛囊周围淋巴细胞浸润，与盘状红斑狼疮（皮肤型红斑狼疮的一种）的特点一致。
皮肤型红斑狼疮经常由于暴露在阳光下引起，皮疹通常从脸颊延伸至鼻部并扩展到鼻唇沟处。
该患者接受口服强的松和羟氯喹治疗后皮疹症状逐渐好转，最终残留皮肤色素沉着（图B）。（文章详见--NEJM：盘状红斑狼疮-案例报道）
【2】NEJM：气肿性肾盂肾炎-案例报道
患者男性，51岁，出现发热和全身不适感持续2周余。
据该患者自述，其20年前确诊患有糖尿病，但一直以来血糖控制不佳。
入院时，其实验室检查的结果显示，白细胞计数为10800/mm3（正常范围，3900-9800）；C反应蛋白水平为8.6mg/dL；血尿素氮90mg/dl（32 mmol/L)）；肌酐4.9mg/dl(430 μmol/L)；糖化血红蛋白水平为11.2%。
腹部X线平片（图A）和计算机断层扫描（图B）显示左肾的肾实质和肾周间隙可见气肿现象。
此外，在血培养中发现了大肠杆菌的存在，而尿培养并未发现。
根据以上的临床症状及检查结果，最后该患者被诊断为气肿性肾盂肾炎。而其发病的原因很有可能是由于糖尿病神经源性膀胱炎逆行感染引起的。
最后，该患者接受抗生素治疗，感染很快得到了控制，且肾功能明显有所好转（血尿素氮水平降至23mg/dL[8 mmol/L]，肌酐降至2.6ml/dL[230 μmol/L])）。（文章详见--NEJM：气肿性肾盂肾炎-案例报道）
【3】NEJM：第一鳃裂囊肿-案例报道
患者男性，3岁，3天前开始出现右侧耳后肿胀，现感右耳疼痛入院就诊。
据该患儿父亲称，该患儿在8天前其右耳曾有白色的分泌物流出，当时医生对症应用抗生素滴耳剂治疗。
目前患儿无发热症状，但实验室结果显示无白细胞增多。
体格检查可见，右耳廓后肿胀的部位柔软，可触及波动感（图A），在外耳道处可见白色分泌物。
对颞骨进行CT扫描（图B和C）可发现在颞骨乳突周围存在低密度的囊性结构（黄色箭头）并伴有局部炎症（绿色箭头）。但没有任何迹象表明中耳或乳突区发现了感染。
随后，该患儿被送到手术室，术中发现右耳外耳道有一小瘘道，怀疑是第一鳃裂囊肿。
当对耳后肿胀部位轻轻施加压力，角质蛋白和脓液通过小瘘道进入耳道的骨软骨交界处。
在临床上，若小孩出现颈部肿块，除了考虑是否感染、炎症、先天性形成或肿瘤以外，还要考虑有鳃裂畸形的可能。
鳃裂畸形可表现为囊肿、窦或瘘。根据鳃裂畸形的位置，又可分为第一、第二、第三鳃裂。相对于其他的鳃裂缺陷，第一鳃裂占全部鳃裂畸形的不到10%，病变通常与外耳道和/或面神经有密切的关系，常特发生于耳周部位。
约6周后，该患儿通过手术切除囊肿。术后随访发现，其手术部位愈合良好，没有发现异常的症状。（文章详见--NEJM：第一鳃裂囊肿-案例报道）
【4】BMJ：您能发现这张平片中的异常之处吗？——案例报道
患者男，68岁，因腹痛行腹部片片检查，如下图所示：
从这个片子中，您发现了什么？
仔细看下图箭头处，双侧肾上腺钙化。不知道您有没有发现呢？
接着患者进行了腹部CT检查，片子如下图所示。
证实双侧肾上腺钙化，无肿块。
肾上腺钙化的鉴别诊断包括既往感染（结核）、既往出血（创伤、凝血病）、肾上腺肿瘤（嗜铬细胞瘤、肾上腺腺瘤、转移）和诸如沃尔曼病等疾病。
在这种特殊的情况下，肾上腺钙化可能是由以前的结核感染引起的。
追问患者的病史，他在童年时有肺结核的病史。
7%到20%的长期肺结核患者会存在肾上腺受累，如肾上腺钙化。解剖破坏的肾上腺可能会导致肾上腺皮质功能不全。所以这些患者可以进一步发展为肾上腺皮质功能不全。（文章详见--BMJ：您能发现这张平片中的异常之处吗？——案例报道）
【5】BMJ：你见过这样的脐部病变吗？——案例报道
患者男，8周大小，因持续性渗出的红色脐部病变就诊。
他出生于正常的阴道分娩，在怀孕或出生时没有任何并发症。这个孩子没有医学史。用奶瓶喂养，体重符合预期。
查体，脐部观察到浆液性红色病变。没有周围蜂窝织炎或感染的临床证据。
脐肉芽肿是断脐后未愈合的伤口受异物的刺激或经常摩擦而形成的息肉样、圆形、红色小肉芽肿的外生型病变，宽度从3毫米到10毫米不等，呈米粒至黄豆大小，有浆液性分泌物。
这是一个常见的情况，不是真正的先天性病变，因此不与任何潜在的结构异常相关。（文章详见--BMJ：你见过这样的脐部病变吗？——案例报道）
【6】BMJ：腹股沟动脉搏动性肿块不是动脉瘤，还能是什么？——案例报道
患者男，61岁，运动时左侧腹股沟和大腿疼痛。
检查显示左股三角区域内有一个深的圆形肿块，表现为动脉搏动。
想一想，腹股沟动脉搏动性肿块，有哪些可能？
动脉搏动性...难道是动脉瘤？
不过进一步的超声检查结果排除了动脉瘤的可能。
那么会是肿瘤吗？毕竟一听到肿块，大多数人的第一反应会是“肿瘤吗？”
接下来进行了磁共振检查，结果如下图所示：
T2加权磁共振图像证实，这是一个大的左腰大肌囊，来自有骨关节炎的髋关节，显然是取代股血管。
注意一点：它们突出的脉动很容易被误认为为是一个潜在的动脉瘤。
不过之前的超声检查已经排除了动脉瘤的可能性。
除了发现左腰大肌囊，磁共振图像还显示同侧闭孔囊，和间接的右腹股沟疝。
所以同志们，以后遇到腹股沟动脉搏动性肿块，除了动脉瘤，还要想一想会不会是腰大肌囊。（文章详见--BMJ：腹股沟动脉搏动性肿块不是动脉瘤，还能是什么？——案例报道）
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#BMJ#
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很好的病例，收获很大。
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