争鸣：系统纵隔淋巴结清扫未改善早期NSCLC患者生存

　　系统纵隔淋巴结清扫未改善早期NSCLC患者生存

　　历时十年的多中心随机对照研究（ACOSOG Z0030）针对N0或非肺门N1非小细胞肺癌（NSCLC）患者，比较了肺切除术中纵隔淋巴结采样（MLNS）与系统淋巴结清扫（MLND）对患者生存的影响。

　　研究共入组1111例患者，术中首先对纵隔淋巴结进行采样活检（右图），活检阴性者随机入组MLNS（555例）和MLND（556例），中位随访 6.3年后结果显示，MLNS组和MLND组中位生存时间无显著差异（8.1年对8.5年，P=0.531），中位复发时间亦无差异（P=0.655）。研究认为，对于术中充分淋巴结采样活检确证为阴性的早期NSCLC，纵隔MLND并不能提高患者生存率，也未降低局部和远处复发率。

　　■ 专家观点

　　研究结论不适合在国内现阶段推广

　　广东省人民医院钟文昭教授和吴一龙教授指出，ACOSOG Z0030研究实质就是在对患者系统LN采样后，病理分期为N0或非肺门N1NSCLC患者随机分组，对比系统LN清扫和不清扫的中心随机对照研究，结果与我们的预期一样为阴性，4%的患者纵隔LN分期在术中采样时为N0，而清扫后为N2。

　　但将该结论应用于临床实践前，须关注研究设计中“早期患者的选择”和“LN切除范围概念的变更”这两方面：①入组患者是病理分期为N0和非肺门的 N1，T1或T2期的NSCLC；②通过纵隔镜、胸腔镜或开胸活检胸内LN手段进行精确的病理分期；③术中患者冰冻活检病理分期后随机分为MLNS组和 MLND组。

　　在与2002年Wu（吴）等的单中心随机对照研究进行对比后，最终获得的结论非常谨慎：若术中系统性肺门、纵隔LN采样的冰冻结果为阴性，进一步的系统性LN清扫不能给患者带来生存获益。该结论并不适用于仅通过影像学诊断为早期肺癌及精确病理分期为N2的患者，基于正电子发射体层摄影（PET）-CT 的临床分期不等同于外科手术分期，若术中没采用该研究中的外科分期，则须按照Wu等的建议，采用系统性LN清扫以提高分期准确性、改善生存。该研究结论建立在欧美国家术前精确分期手段普及的基础上，体现了美国重视术前、术中N分期的观念。鉴于目前我国术前精确分期手段仍不足，以及与传统采样术和该研究中系统性LN切除观念的差异，该结论并不适合在国内现阶段推广。

　　“ACOSO GZ0030研究结果在2011年第14届世界肺癌大会上被反复提及。该研究结果一经揭晓，给国内一些医生造成了困扰和动摇，部分医生甚至以为现在可以不需要再进行系统性淋巴结清扫了。但这项研究同时也强调了肺癌纵隔淋巴结清扫的重要性，只是被部分学者误以为可以不做清扫了。”——吴一龙教授

　　不可切除Ⅲ期NSCLC 大剂量放疗未必有益

　　今年在美国放射肿瘤学会（ASTRO）上报告的RTOG 0617研究将423例不可切除Ⅲ期NSCLC患者随机分为放疗标准剂量（6周，30 次，2 Gy/d，共60 Gy）±西妥昔单抗组或大剂量放疗（7周，37次，2 Gy/d，共74 Gy）±西妥昔单抗组。入组标准包括活检证实ⅢA /B，体能状态（PS）评分为0或1及1秒用力呼吸量至少为1.2 L/s。排除标准包括锁骨上或对侧肺门疾病，体重减轻至少10%及之前未接受手术。

　　结果显示，大剂量放疗未能改善患者OS，3个因素（60 Gy剂量、非鳞癌、肿瘤体积小）与OS显著相关；大剂量组与标准剂量组毒性反应无显著差异。

　　■ 专家观点

　　更多并非更好

　　研究者介绍，作为30年来首项评估肺癌最佳放疗剂量的研究，RTOG 0617研究有望改变临床实践。目前，非标准剂量（大剂量）放疗已在美国应用，尤其是对于那些虽不可治愈但仍可接受积极治疗的Ⅲ期患者，因为其病变仍局限于肺和淋巴结而尚未发生其他部位转移。因此该研究结果令人吃惊。

　　目前，临床医师对是否采用大剂量放疗也存有争议，美国佛罗里达医院学者指出，在过去5年中他们已广泛使用了74 Gy的剂量用于治疗不可切除Ⅲ期患者，而海伦·格雷姆癌症中心学者则辩驳道：“我们那里仅少数患者接受74 Gy治疗，我们提倡60～74 Gy的剂量，具体选择取决于患者肺、食管、心脏和脊髓的功能情况。”

　　如美国M.D安德森中心的学者所言， 我们应思考，研究中是因为同步放化疗的强烈方案影响了大剂量放疗疗效？还是不适当的照射靶区导致大剂量组出现更多的毒副作用？抑或是肺癌本身的剂量效应就不显著？