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2021-12-15 ANDs 网络

甘露醇
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甘露醇输注方案包括连续输注或脉冲式给药，脉冲式给药较连续输注效果更好，常规推荐剂量为0.25～1g/kg体质量经外周或中心静脉导管在10～20min的时间内静脉输入。

 

甘露醇是治疗颅内压（ICP）增高最常使用的一线药物，临床应用广泛。

 

那么使用甘露醇降低颅内压时，给药剂量是0.25g/kg？还是0.5g/kg？是连续输注还是脉冲式给药？滴速越快越好么？怎样尽量避免严重的不良反应？甘油果糖是否能代替甘露醇？

 

这几个问题你都清楚么？本文一一为您解答。

 

一、甘露醇输注方案
甘露醇输注方案包括连续输注或脉冲式给药，脉冲式给药较连续输注效果更好，常规推荐剂量为0.25～1g/kg体质量经外周或中心静脉导管在10～20min的时间内静脉输入。
脉冲式给药一般推荐0.25g/kg小剂量给药，100ml的甘露醇制剂能覆盖到体质量80 kg以下的患者。
在突发颅内压增高的情况下，可以使用更高的剂量，一般使用约60g（1g/kg）的剂量。短期使用甘露醇（1.0～2.0g/kg）通过减少脑细胞外液可以最大化的减小脑容积，临床常应用于紧急降低颅内高压的一时性治疗，比如脑疝患者，外科手术操作中为了增加暴露等。
在其后续的治疗过程中，为了达到同样的脱水降颅内压效果，往往需要增加甘露醇的使用剂量，才可能达到同等的降低颅内压的效果。因而脉冲式给予甘露醇尤其是时间较长者，使用小剂量的甘露醇是非常重要的。
 
二、关于滴速
滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。
然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病发生。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。
 
三、关于甘露醇的使用剂量
1g甘露醇可产生的渗透浓度为5.5mOsm/L，注射100g甘露醇可使2000ml细胞内水转移到细胞外，尿钠排泄50g[2]。
根据王澍[3]等的Meta分析指出治疗脑水肿时半量组（0.5g/kg甘露醇）与全量组（1.0g/kg甘露醇）疗效可认为无显著差异，但半量组的安全性更优。因此更为推荐半量甘露醇治疗患者的脑水肿和颅内压增高。王闪闪等[4]的Meta分析指出急性脑出血时应用半量甘露醇疗效与全量相仿但安全性更优。
共识中指出，0.25g/kg剂量甘露醇可达到和0.5-1.0及1.0g/kg剂量甘露醇同等的降颅内压效果。低剂量甘露醇能够避免引起渗透压失衡和严重的脱水，能有效的改善脑血流动力学指标。重复使用100ml的剂量比起始就给出500ml甘露醇更有效。
 
四、给药间隔
甘露醇的作用快捷，静脉注射后20min内起作用，2-3h降压作用达到高峰，持续4～6h。因而在首次给药后如果仍需实施渗透治疗来降低颅内压，在监测颅内压和血浆渗透压的情况下，应在4～6h后重复给药。如果重复给药后仍达不到ICP控制目标，需采用其他降颅压方案。
输注甘露醇后，很快脑组织水分开始减少并逐渐达峰效应，患者的高渗状态通常可维持数小时，但其颅内压减少作用时间一般较为短暂。
五、甘露醇治疗ICP增高中常见的不良反应
血浆渗透压过高
急性血浆渗透压快速增高时，会引起脑细胞内失水，脑细胞皱缩会引起机械性脑血管牵扯，继发脑血管损害。故更加需要使用小剂量甘露醇，避免血浆渗透压持续太高。
渗透性肾病
甘露醇以原形从肾脏排出，易使甘露醇中的草酸钙物质沉淀于肾小管，导致肾小管代谢障碍，肾小管吸收功能下降，造成少尿、无尿，引发急性肾功能衰竭。老年患者或已有的肾功能衰竭患者更加具有潜在的危险，通常在高剂量的甘露醇（>0.2kg/d或者48h后累积量>0.4kg）后发生。用药期间密切监测有关指标。发现问题及时减量或停用。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析[5]。
颅内压反跳
静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内。但当血甘露醇浓度很高或存在酸中毒时，甘露醇可通过血-脑屏障，并引起颅内压反跳。长时间高剂量使用甘露醇，可导致脑组织中的浓度更高，引发脑水肿的加重，致颅内压反跳。甘露醇在脑组织中的累积是时间依赖性的，小剂量使用甘露醇可以减轻脑水肿加重和反跳。
研究表明，一次使用20%甘露醇250ml与125ml的脱水效果并无明显差异，但连续使用5次以上则可导致血-脑渗透压梯度逆转，因此应避免大剂量长期使用20%甘露醇，推荐序贯使用20%甘露醇联合甘油果糖、吡拉西坦（后期可单独使用）和/或利尿剂等，以减少20%甘露醇用量，减轻其对肾功能及电解质的影响，避免颅内压反跳等[6]。
六、甘油果糖是否能代替甘露醇
与甘露醇相似，甘油果糖也能通过改变血管内渗透压起到脱水、减轻脑水肿的作用。由于其“不通过肾脏代谢”的特点，也不会对肾脏造成损伤。但是，甘油果糖不会引起血浆渗透压的明显变化，不会有明显的利尿作用，正因为这样，如果单用甘油果糖，其降颅压的作用将明显缓慢于甘露醇，起效缓慢，对于临床上降颅压的应用非常有限[7]。
甘油果糖不会引起电解质紊乱或颅内压反跳等，因此更适用于脑出血后轻度脑水肿、重度脑水肿恢复期及伴有肾功能不全者，常与甘露醇等交替使用。
 
最后，患者合并其他状况时的注意事项[8]：因为甘露醇应用后先发生短暂性高血容量而可能使血压升高，当并存高血压时用甘露醇后在短期内可能使血压更高。故对同时伴高血压者，在用甘露醇前，可先用呋塞米将血容量调整后，再用甘露醇，以避免不良反应产生。
脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭。脑血管疾病伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用甘露醇。脑血管疾病伴低蛋白血症时，宜先调整血浆蛋白浓度后，再酌情使用甘露醇。
 
参考文献：
[1] 中华医学会神经外科学分会小儿学组, 中华医学会神经外科学分会神经重症协作组, 《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》编写委员会. 甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识[J]. 中华医学杂志, 2019, 99(023):1763-1766.
[2] 国家药典委员会.中华人民共和国药典-临床用药须知（化学药和生物制品卷）（2015年版）.北京,中国医药科技出版社, 2017(9)：
[3] 王澍, 姚晓宇, 张远,等. 不同剂量甘露醇对脑水肿患者临床疗效的Meta分析[J]. 中国现代医药杂志, 2019, 021(012):26-31.
[4] 王闪闪，曾丽玲 . 不同剂量甘露醇治疗急性脑出血的有效性和安全性荟萃分析 [J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2017，9（5）：55-61
[5] 吴耀炯, 陈秉良.甘露醇致急性肾功能衰竭的临床分析.中国危 重病急救医学杂志 1996;8:49_50.
[6] 濮璟楠, 师蔚. 脑出血后脑水肿管理专家共识[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2017(08):1-6.
[7] 高超, 黄杰涛, 谢延风,等. 甘露醇与甘油果糖联合治疗脑出血的Meta分析[J]. 重庆医学, 2015, v.44(32):4541-4543.
[8] 赵忠新, 邵福源. 甘露醇在急性脑血管疾病时的应用及注意事项[J]. 中国新药与临床杂志, 1999, 18(2).

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