呼吸经典病例：急性肺血栓栓塞症

基本病史

男性，57岁，因“间断胸闷9天，一过性晕厥4天”入院。

现病史：

患者9天前搬重物后突发胸闷、憋气，活动后加重，并伴出汗、双下肢酸胀，无胸痛、咯血、黑矇，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，约10分钟后缓解，病初程度较轻，未予重视。

8天前患者再次出现活动后胸闷、憋气，静息状态即可缓解，症状进行性加重。无发热、咯血、胸痛，无咳嗽、咳痰，无头晕、黑曚、晕厥，无双下肢水肿。

4天前，胸闷、憋气加重，伴意识丧失约10分钟，意识状态自行缓解，但仍存在活动后胸闷憋气加重，遂就诊于外院。

心脏彩超示：

右心房内条状强回声，考虑血栓，肺动脉内团块状强回声，考虑血栓。双下肢静脉超声示：左侧股深静脉内血栓，遂转至我院急诊。

既往史：

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，8天前诊断糖尿病，皮下注射胰岛素，未规律应用。否认脑血管病及精神病史。否认手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史。

辅助检查

体格检查：

T 36.5℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 137/108mmHg。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻啰音。心率96次/分，律齐，P2略亢进，双下肢无水肿。

胸片：心电图：

心脏超声（见下图）：

右心增大，右房内自下腔静脉口延续至三尖瓣口可见一条索状强回声漂浮物，长度约70mm，直径约11mm，活动度较大，左室腔相对较小，右心室横径：左心室横径等于1.8，下腔静脉内径增22mm，右肺动脉内可见一团块状强回声大小约40mm×10mm，肺动脉频谱形态异常，射血时间明显缩短，呈“拳指样”改变。

化验检查：

D-二聚体：4080ng/ml

脑钠肽（BNP）:617pg/ml

APTT:23.9秒

INR：0.92

PH：7.497

PaCO2:26.9mmHg

PaO2：87.1mmHg

诊断：

急性肺血栓栓塞症

问题：

该患者肺栓塞的危险分层？为什么？请提出治疗方案。

答案：

该患者未出现低血压休克的表现，为非高危肺栓塞。患者右心室横径：左心室横径为1.8，说明右心扩大，BNP明显升高，而胸片未见肺水肿的表现，因而，属于中高危患者。 

治疗方案：

溶栓治疗。根据指南推荐，患者为中高危患者，应首先采用抗凝治疗，若抗凝期间有病情恶化，则可紧急溶栓治疗。但此患者存在右心房内血栓，极易脱落（超声显示右房内自下腔静脉口延续至三尖瓣口可见一条索状强回声漂浮物，长度约70mm，直径约11mm，活动度较大），且右肺动脉内可见一团块状强回声大小约40mm×10mm，说明肺动脉内栓子负荷大，一旦右心房内栓子脱落，堵塞了有血流的肺动脉，则会导致有猝死的危险。因而，此患者应积极采取溶栓治疗，使得右心房内血栓迅速溶解，防止发生二次伤害。

治疗小结

该患者在行心脏超声后立即予以rt-PA 50mg溶栓治疗。溶栓后24小时再次行心脏超声检查，见下图：

超声心动图提示：右心增大，左房室腔内径正常范围，右心腔及肺动脉主干内未探及明显异常回声。肺动脉瓣血流速度减低，余瓣膜形态、结构未见明显异常，收缩期三尖瓣探及微量反流。TI法估测肺动脉收缩压51mmHg。

专家点评

这是一例急性中高危肺栓塞合并右房内漂浮血栓的患者。

对于右房内血栓，如果是附壁血栓，倾向于抗凝治疗，因这类血栓脱落的可能性较小。

如果是飘浮血栓，则需要根据肺动脉内栓子负荷的情况以及溶栓发生出血的风险决定是否溶栓治疗。一般漂浮血栓不稳定，容易顺着血流流到肺动脉，最后堵塞有血流的肺动脉。当肺动脉内栓子负荷较大时，这种堵塞可能是致命的。因而，临床上发现右心房内出现漂浮血栓时，首先要让患者绝对卧床，尽量减少栓子移动的风险。

另外，判断栓子的负荷情况，可以根据患者的右心功能进行判断，如果存在右心室高负荷，即超声表现为右心室扩大，右室壁运动减低时说明栓子负荷较大。像此例患者通过超声发现在肺动脉主干存在血栓，也说明栓子负荷较大。此外，还可以根据CT肺动脉造影（CTPA）来进行血栓负荷的判断。

在溶栓治疗之前，还需要判断患者溶栓治疗发生出血的风险，对于年龄大于75岁的患者则不主张溶栓治疗，因为有研究发现，对于年龄大于75岁的中高危肺栓塞患者，溶栓治疗并不获益。另外，需要仔细询问病史，判断患者是否存在溶栓的禁忌症或相对禁忌症，对于存在禁忌症的患者也应避免溶栓治疗。