让胸部 X 射线(CXR) 判读变得简单

拍摄 CXR 时，光会根据其通过的密度被吸收。我们体内的骨骼、组织、液体和空气都具有不同的密度，从而导致从白色到黑色的单色显示。您应该在 CXR 上寻找三个不同的东西：

• 白色=高吸收=骨头

• 灰白色 = 中等吸收 = 液体/组织

• 黑色=低吸收=空气

胸部 X 光检查的技术充足性

在解释之前，应评估 CXR 的技术充分性，并考虑以下因素：

• 确定这是正确的患者

• 这似乎是一个明显的起点，但我看到医护人员对CXR如何与患者的临床情况不匹配表示“嗯”和“啊”，结果却意识到他们看错了患者

• 确定 CXR 上的左侧和右侧标记正确

• 再说一次，这似乎是一个显而易见的开始，但你会感到惊讶......

• 验证 CXR 是否为前后 (AP) 或后 - 前 (PA) 曝光

• 由于X光机与心脏前面位置之间的距离较短，AP视图可以使正常心脏显得放大

• 由于患者在 PA 查看期间如何放置双手，他们的肩胛骨通常会横向缩回并且不会与肺野重叠，从而提供更清晰的肺部图像

• 如果患者能够站立，则首选 PA 视图，即 X 光机位于患者身后且检查板位于其胸部前方时

• 如果患者无法站立，则可以使用 AP 视图，即 X 光机位于患者前方，检查板位于患者背后 

验证是否在吸气或呼气时拍摄了 CXR

• 如果肋骨相距更远=吸气

  由于肺泡是开放的，充满了吸气压力更高的空气，这可以使肺野看起来很好地被复张

• 如果肋骨靠得更近=呼气

      由于肺泡由于呼气压力较低而仅保持开放，这会使肺野看起来不复张

评估 CXR 上的任何患者翻身

• 脊椎和锁骨末端之间应该有相等的距离

• 如果脊柱看起来比一侧锁骨更靠近另一侧，则存在患者翻身，可能会导致评估困难：

  是否气管因肺部状况或旋转而偏向一侧

      如果心脏变大，则左旋转会导致心脏看起来更大，右翻身会导致心脏看起来更小

     是否异常结果与肺部疾病或肺野上覆盖有软组织或骨骼一致

正常胸部 X 光检查

胸部X线解读的ABCDE

为了确保识别 CXR 上的所有重要部分，需要采用系统方法来确保不会遗漏任何内容：

呼吸道

• 评估气管是否位于中线

• 如果您的患者进行插管，请评估气管插管的位置位于隆突（左右支气管的分叉点）上方和锁骨下方约 5 厘米 +/- 2 厘米处

呼吸

• 评估呼吸区域应：

• 让空气遍布整个肺区（黑色）

• 伴有肺血管系统充盈，血液（白灰色）向肺边缘呈扇形散开

循环

• 评估心脏大小

• 这只能在 PA 视图上准确评估，正常心脏大小小于胸腔的一半

• 在AP视图中，正常的心脏大小可能出现在胸腔的一半以上，因为它会放大心脏

• 但如果心脏大小小于胸腔的一半，则可以推断心脏为正常大小

隔膜

• 评估肋膈角

• 隔膜与胸壁相交处应形成锐角

• 肋膈角丧失通常表明胸膜腔底部有液体积聚或肺底部肺泡塌陷

• 评估左膈下胃泡

• 这可能是正常现象，突出显示胃底有气体

• 评估隔膜下方是否存在自由空气

• 这是一种异常发现，表明腹膜腔内有气体，通常是由于腹腔内的中空器官穿孔所致

附加功能

• 评估导管、引流管和其他侵入性设备，例如：

  • 中心导管和 PICC

  • 肺动脉导管

  • ICC 和引流管

胸部 X 线检查异常解读

一般来说，一个正常的CXR的肺应该看起来像斑马，因为它们都是黑色的，一直到最后都是白色的。我知道有些人可能会说斑马都是白色的，从头到尾都是黑色的条纹……但在CXR上，这真的很糟糕，所以让我们坚持前者吧！

 那么让我们谈谈当事情开始出错时会发生什么：

CXR：肺不张

肺不张是肺泡塌陷，通常在肺底部观察到，但也可以扩展到整个肺。受影响的肺部的肋膈角将会丧失，“白色”取代“夜晚”（黑色）。这是因为肺泡塌陷会导致该部位的组织变厚，从而导致更多的光吸收，从而导致 CXR 变亮。您可以在上面的 CXR 中的右肺底部观察到这一点。这是一种氧合问题，通常伴有血氧饱和度下降、PaO2 下降和受影响区域呼吸音减弱并伴有局部吸气爆裂音等临床症状。

CXR：肺炎

肺炎是肺泡的感染性实变，表现为“白色”取代“夜间”的“斑驳”外观。肺炎会导致渗出物聚集在受影响的肺泡囊内，导致吸收量增加，从而导致 CXR 变亮。您可以在上方右肺中叶观察到这一点。它通常只限于单肺叶，但可能会恶化并累及整个肺。这是一种氧合问题，通常伴有血氧饱和度降低、PaO2 降低、局部湿啰音、湿性咳嗽、脓痰和体温升高等临床症状。

CXR：急性肺水肿 (APO)

急性肺水肿是液体从肺血管系统移动到肺泡中。它呈现双侧“蝙蝠翼”外观，用“白色”代替“夜晚”，并且经常（但不总是）伴有心脏扩大。与之前的肺部疾病一样，受影响的肺泡囊内积聚的液体会导致更多的光吸收，从而导致 CXR 变亮。您可以在上面的 CXR 中观察到这种从中心向两侧呈扇形展开的情况。这是一种氧合问题，通常伴有血氧饱和度降低、PaO2 降低、双侧湿啰音、粉红色泡沫痰和烦躁不安增加等临床症状。

CXR：急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)

急性呼吸窘迫综合征是一种严重且危及生命的疾病，其特征是肺部广泛炎症。它呈现出一种弥漫的、双边的“白色”取代了“夜晚”的外观。关于全白加一点黑，我们之前说了什么？一点也不好，因为有光的地方就不可能有夜！这是一个氧合问题，通常伴随着氧饱和度下降和PaO2下降的临床症状，尽管增加了干预、安静的空气进入和广泛的爆裂声。

CXR：胸腔积液

胸腔积液是胸膜腔内液体的聚集，明显呈现“芸豆”外观，光滑圆形的“光”代替“夜”。它会导致受影响的肺部肋膈角丧失。这不是像之前的氧合问题那样的肺泡内的液体，而是位于肺外部的液体，将其向上推并减少肺容量。您可以在上面的 CXR 中观察到右肺的情况。这是一种通气问题，通常伴有受影响区域没有空气进入、呼吸频率增加和呼吸功增加的临床症状。

CXR：气胸

气胸是胸膜腔内空气的集合。除非气胸广泛（如上所述），否则这是 CXR 上最难识别的问题，除非您正在寻找它。它看起来与普通 CXR 类似，有黑色区域。然而，这将没有肺野边缘的伴随肺脉管系统。这是因为胸膜腔中的空气产生的压力将肺部向内推，从而减少了肺容量。这可以在上面的 CXR 中的左肺中观察到；由于受影响的肺部受到如此明显的压缩，因此“夜晚”没有“光”带。这是一种通气问题，通常伴有受影响区域没有空气进入、呼吸频率增加和呼吸功增加的临床症状。

References

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Porth, C. M., & Litwack, K. (2018). Structure and function of the respiratory system. In C. M. Porth & G. Matfin (Eds.), Pathophysiology: Concepts of altered health states (10th ed., pp. 640-669). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.