病例分享：羟氯喹助力老年类风湿关节炎患者重获新生-张新华
2023-05-11 网络 网络 发表于上海
73岁男性患者，于2023年3月27日入院治疗。主诉“多关节肿痛3月余”，3月余前跌倒后出现右侧髋部疼痛，后逐渐出现双肩关节、双手掌指关节及双髋关节疼痛
张新华
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
风湿免疫科 副主任医师
学术任职：浙江省中医药学会理事
浙江省中医药学会风湿病分会委员
浙江省医学会风湿病分会委员
浙江省医师协会风湿免疫科医师分会委员
科研成果：共发表SCI论文4篇，作为课题负责人承担省厅级科研课题1项
患者病程简述
基本情况：73岁男性患者，于2023年3月27日入院治疗。主诉“多关节肿痛3月余”，3月余前跌倒后出现右侧髋部疼痛，后逐渐出现双肩关节、双手掌指关节及双髋关节疼痛，当时未予重视。1月余前感觉上述症状加重，伴双上肢抬举受限，双手指关节僵硬，双下肢疼痛，下蹲后站立困难，遂于2023-02-27至当地医院就诊，查血沉43mm/H，CRP22mg/L，RF弱阳性，ANA阴性，免疫球蛋白补体无殊，CK、肌酐无殊，考虑“类风湿关节炎”，予对症治疗（具体不详）17天，自诉无明显好转。1天前患者感双下肢疼痛加剧，呈持续性隐痛，偶感头痛，遂至我院就诊，查FR、CCP阳性，血沉101mm/H，CRP134ng/L，考虑“类风湿关节炎”。为进一步诊治，拟“类风湿关节炎”收住入院。
既往史：前列腺增生3年余。
家族史：无家族史。
体格检查：双手掌指关节、近端指间关节肿胀、压痛。
实验室检查：
l 类风湿因子64IU/mL，抗CCP抗体＞200U/mL，CRP134mg/L，免疫无殊，血沉101mm/H，ANA1:100。
辅助检查：
l MRI：C1-7曲度变直，序列不稳，C7椎体轻度向前滑移。部分锥体前后缘变尖，C6锥体下缘局部凹陷，余锥体及附件无殊。C3/4-C6/7椎间盘T2WI信号减低，并不同程度向后膨出，硬膜囊前缘受压，相应水平黄韧带稍增厚。余椎间盘无殊。颈髓信号无异常。
l 胸部CT平扫：两肺纹理清晰，两肺散在小结节，部分较淡薄，大者位于右肺下叶(Se 2 lm 118)，约7*5mm，界清，两肺散在条索影，左肺上叶纵隔旁透亮影，余肺内未见明显活动性病灶。气管支气管通畅。纵隔内饱满淋巴结影。局部胸膜增厚。动脉硬化。
l 关节超声：
临床诊断：1.类风湿关节炎；
2. 前列腺增生。
患者治疗史
l 原治疗方案：甲氨蝶呤10mg qw、艾拉莫得25mg bid。
l 当前治疗方案：甲氨蝶呤10mg qw、艾拉莫得25mg bid，羟氯喹0.2mg qd、托法替布5mg bid对症治疗。
l 随访与转归：患者加用羟氯喹一周后关节肿痛较前缓解，复查血沉68mm/H，CRP19mg/L，为进一步控制病情加托法替布5mg bid。患者对目前治疗方案满意。
病例总结
类风湿性关节炎（RA）是一种慢性、全身性、自身免疫病，主要累及关节滑膜、软骨和骨质，关节慢性炎症会导致关节破坏和畸形，甚至残疾，其也可以累及全身多个组织和器官，如皮肤、血管炎、眼部、呼吸系统、心血管系统、血液系统、神经系统和泌尿系统等1。本例患者为一名老年类风湿性关节炎男性患者，该患者双肩关节、双肘关节、双手关节、髋关节、右膝关节等处部分有积液，多处骨破坏，且颈椎退行性改变，双肺炎性纤维灶，且患者活动受限，严重影响生活，之前药物治疗效果不佳，为进一步控制病情亟需更换药物。
目前，RA治疗药物主要是改善病情抗风湿药(DMARDs)。羟氯喹(HCQ)作为重要的DMARDs之一，在RA治疗中占据重要地位，其对轻、中度RA有一定的疗效，且具有良好的安全性和耐受性，已被国内外多个领域相关诊疗指南推荐为一线治疗2-6。我国HCQ的使用以联合用药为主。二联用药上，国内外研究均显示临床工作中以甲氨蝶呤(MTX)+HCQ 联合方案最为常见2。欧洲多国专家同样支持这一观点7。
图1 欧洲多国专家观点7
本例老年RA患者最初采用MTX+艾拉莫德治疗，但疗效欠佳，后加用羟氯喹治疗一周，关节肿痛较前缓解，为进一步控制病情联用JAK抑制剂托法替布，目前患者对疗效满意。证实了羟氯喹联合多药治疗对短期内控制疾病活动效果理想，可为RA患者提供安全有效的治疗选择。
参考文献
1. 方霖楷,黄彩鸿,谢雅,等. 类风湿关节炎患者实践指南[J]. 中华内科杂志,2020,59(10):772-780.
2. 谢文慧,张卓莉.羟氯喹治疗类风湿关节炎的临床研究现状[J].中国临床药理学杂志,2019,35(23):3134-3137.
3. Lau CS, et al. Int J Rheum Dis. 2015;18(7):685-713.
4. Singh JA, et al. Arthritis Rheumatol. 2016;68(1):1-26.
5. Fraenkel L, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021;73(7):924-939.
6. Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis. 2023;82(1):3-18.
7. Taylor PC, et al. J Clin Med. 2019 Apr 15;8(4). pii: E515. doi: 10.3390/jcm8040515.
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