急性心肌梗死患者阑尾切除术麻醉一例
2019-05-24 秦忠林 刘家波 云南医药
患者，女性，63岁，40kg，高血压病史9年，糖尿病史3年。因“胸痛4d，转移性右下腹疼痛9h余。”急危重入院，诊断为：1、腹痛原因待查：急性阑尾炎？2、局限性腹膜炎；3、急性心肌梗死；4、心包积液；5、双侧胸膜腔积液；6、左肾囊肿；7、高血压；8、糖尿病。CT检查示：1.阑尾炎影像、阑尾粪石影像；2.升结肠扩张积液；3.左肾上极约2.8 cm囊肿；4.扫描范围内心包腔及双侧胸膜腔少量积液；5.肝
患者，女性，63岁，40kg，高血压病史9年，糖尿病史3年。因“胸痛4d，转移性右下腹疼痛9h余。”急危重入院，诊断为：1、腹痛原因待查：急性阑尾炎？2、局限性腹膜炎；3、急性心肌梗死；4、心包积液；5、双侧胸膜腔积液；6、左肾囊肿；7、高血压；8、糖尿病。CT检查示：1.阑尾炎影像、阑尾粪石影像；2.升结肠扩张积液；3.左肾上极约2.8 cm囊肿；4.扫描范围内心包腔及双侧胸膜腔少量积液；5.肝胆胰脾、右肾平扫未见异常。
患者4d前无明显诱因突发胸部灼烧样疼痛伴大汗淋漓，左上肢麻木感，予硝酸甘油含服等处理后疼痛缓解。入院心肌酶：超敏肌钙蛋白T（hs-TnT）3445Pg/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）正常（＜2.88ng/mL）。心电图（ECG）：1、窦性心律；2、陈旧性前间壁心肌梗死。血常规：白细胞：10.45×109/L、中性粒细胞：9.35×109/L。完善相关辅助检查后急诊拟行剖腹探查：阑尾切除术。患者入手术室时，BP：106/60mmHg，HR：90次/min，呼吸：21次/min，SPO2：96%。患者凝血常规正常，无明显硬膜外麻醉禁忌症，选择胸12-腰1（T12-L1）间隙穿刺头侧置管4.0 cm，2%利多卡因16mL+5%碳酸氢钠4mL利碱液分次（3mL、7mL）硬膜外给药，麻醉平面达T6。
术中出现短暂低血压予间羟胺50μg、100μg分次静脉注射维持血压，患者生命体征基本平稳，术中心电图ST-T未见明显变化，麻醉效果好。手术历时75min，术后测麻醉平面T8，安返病房。术中输液1000mL（乳酸钠林格液500mL、琥珀酰明胶500mL），实入800mL；术中补钾1g（术前血钾3.40mmol/L），失血10mL，未放置尿管。术中诊断：1、急性坏疽性阑尾炎并穿孔周围脓肿形成；2、急性腹膜炎；3、急性前间壁心肌梗死；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能1级；5、原发性高血压；6、糖尿病；7、左肾囊肿。术后继续抗感染、营养支持治疗，地佐辛5mg静脉滴注止痛，严密监测心电图、心肌酶及有无胸痛发生。
术后次日遵嘱心内科行冠心病二级预防治疗（口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、琥珀酸美托洛尔缓释片和瑞舒伐他汀钙片）。多次复查心肌酶标志物：CK-MB均正常，对症治疗后hs-TnT逐步降低（3445.00pg/mL→2867.00pg/mL→1299.00pg/mL→353.90pg/mL，正常＜14pg/mL），未再次发生急性心梗。患者病情明显好转，恢复良好，术后第5d出院。
讨论
本例病人4d前无明显诱因突发胸部灼烧样疼痛伴大汗淋漓，左上肢麻木感，予硝酸甘油含服等处理后疼痛缓解；入院后复查心电图示：陈旧性前间壁心肌梗死；心肌酶谱（心梗4d后）：hs-TnT：3445pg/mL，CK-MB正常。根据病史、心电图和心肌酶谱检查可确诊为急性前间壁心肌梗死。急性心梗发生后6月内进行非心脏手术，围术期再次心梗和发生心源性猝死的危险性明显增加，高风险患者（合并高血压、糖尿病和冠心病史）围术期急性心梗发生率可达33%。该病例“转移性右下腹疼痛9h余”入院，急性腹膜炎、血象升高（白细胞：10.45×109/L、中性粒细胞：9.35×109/L），感染明显。
此患者因急腹症而被迫于心肌梗死急性期进行手术。术中探查证实：急性坏疽性阑尾炎并穿孔周围脓肿形成；急性腹膜炎。该病例心梗后4d行急诊手术，术中麻醉管理重点关注心率、血压、心肌氧耗、冠脉灌注、手术部位牵拉致迷走神经反射对心脏的影响。本例患者选择硬膜外麻醉，硬膜外麻醉对下腹部手术具有对循环、心率影响小的特点，控制麻醉平面，减少对交感神经的影响，以免引起低血压导致心率加快、冠脉灌注不足、增加心肌耗氧。术中患者出现短暂低血压，适当输液扩容的同时可予小剂量间羟胺升压处理。同时也避免输液过多加重心脏前负荷，增加心肌耗氧。术中术后吸氧，改善缺氧。
考虑到术中患者对硬膜外麻醉耐受情况，术后未予硬膜外自控镇痛（PCEA），病房给予地佐辛5mg静脉滴注止痛，降低患者疼痛应激。术后充分使用冠心病患者二级预防用药：抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀类药物（口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、琥珀酸美托洛尔缓释片和瑞舒伐他汀钙片），监测患者心肌酶标志物hs-TnT逐步降低（3445.00pg/mL→2867.00pg/mL→1299.00pg/mL→353.90pg/mL，正常＜14pg/mL），未再次发生急性心梗，术后恢复良好。
原始出处：
秦忠林,刘家波.急性心肌梗死患者阑尾切除术麻醉一例[J].云南医药,2018,39(03):283-284.
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