1例差点被误诊的高钾血症，实例解析如何避免误诊
2019-04-28 卢妙 张晓宇 闵笑颜 许迪 中国医学论坛报今日循环
1例82岁男性患者，半月前受凉后咳嗽咳痰，食欲不振，近一周出现反应迟钝，呼吸急促等症状，至急诊就诊。患者既往有糖尿病病史，近半年因饮食不正常，自行停用降糖药物。
1例82岁男性患者，半月前受凉后咳嗽咳痰，食欲不振，近一周出现反应迟钝，呼吸急促等症状，至急诊就诊。患者既往有糖尿病病史，近半年因饮食不正常，自行停用降糖药物。
查体：血压82/40 mmHg，呼吸34次/分，嗜睡，两肺呼吸音粗，右下方可及少许湿性啰音，心率120 bpm，律齐，双下肢不肿。急诊动脉血气：酸碱度（pH）为7.23，氧分压（PaO2）为78 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）为31 mmHg，钾离子（K＋）浓度为6.9 mmol/L，钠离子（Na＋）浓度为140 mmol/L，氯离子（Cl-）浓度为90 mmol/L,碳酸氢根离子（HCO3-）浓度为16 mmol/L，血糖（Glu）为29 mmol/L，碱剩余（BE）为-1.3 mmol/L，血氧饱和度（SaO2）为92%。
图1 治疗前心电图
图2 治疗后心电图
心电图解析与诊断
图1：窦性P波振幅降低，部分导联消失，心电图表现为QRS波增宽，除V1和aVR导联外，其余导联ST段显著抬高，T波与QRS波融合。
图2：经积极纠酸及降钾治疗后复查为窦性心律，心率100次/分，QRS波形态、ST段及T波恢复正常
诊断与述评
1、该患者为糖尿病合并酸中毒及高钾血症，心电图多数导联P波振幅下降，甚至消失，ST段显著抬高，T波与QRS波融合，显示为宽大畸形的QRS波，符合高钾血症心电图表现。ST段显著抬高、P波消失、宽大畸形的QRS波易与急性心肌梗死、室性心动过速相混淆。经积极纠酸及降钾治疗后，心电图恢复正常证实了高钾血症的诊断。
2. 血钾增高对心电图和心脏传导的影响：
中度高钾血症（6~7 mmol/L）可加速房室传导、抑制心房肌除极、缩短动作电位时程，心电图出现P波振幅进行性降低，最终P波消失（“窦室传导”）、QT间期延长、T波振幅增高（“帐篷T”）；
血钾浓度9~10 mmol/L，可导致心室内传导延迟，心电图表现为非特异性QRS波增宽[类右束支传导阻滞（RBBB）或类左束支传导阻滞（LBBB）图形]伴QT延长，后期QRS波呈奇异、畸形，偶尔心电图会出现梗死样Q波和ST段抬高，易误诊为急性心肌梗死；
血钾浓度＞10 mmol/L，RR’间期开始不规整，宽QRS波与P波无关，易误诊为室性心律失常。如果不积极控制，最终会发展为心室纤颤。
3. 对于这类心电图的诊断，病史尤为重要，血电解质的测定和心肌酶学的检查需要同步进行。
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