大脑半球病变的临床表现及定位诊断系列【顶叶】

大脑半球损害时的临床表现可以分为一般症状和各病损部位独有的(定位)症状。大脑半球损害时的一般表现主要为意识与精神活动障碍、失语症、失用症、失认症、偏瘫、癫痫发作、偏身感觉障碍、偏盲等症状。大脑半球各部损害的临床表现，是因为大脑半球各部位有不同的功能，因此各部位损害即发生不同的临床表现，临床上根据不同的症状表现特点，以推断病变的部位(定位诊断)，这是神经病学临床诊断的首要步骤。

顶叶为大脑外侧裂以上，中央沟与顶枕裂之间的部分，主要与感觉功能有关。中央后回主管一般体壁深、浅感觉，躯体感觉向后延伸至顶上小叶与顶下小叶，向前扩张至中央前回。中央后回的最前部主要为识别空间的功能区，中央后回的中部主要为辨别物体的同异，缘上回和顶上小叶主要为区分刺激强度的部位。当顶叶的这些区域受到严重的损害时，患者对接触物不能定位，不能估计被动运动的方向和范围，不能辨别物体的轻重、温度，不能明确此物体为何物，称为无实体觉。顶叶病变时产生的症状及定位诊断如下。

(一)后中央回病变(感觉障碍)

后中央回病变产生对侧半身的一般躯体感觉障碍，刺激性病变可以引起感觉性癫痫，破坏性病变引起感觉缺失。

1.感觉性癫痫

当中央后回有刺激性病变时，可在病变对侧躯体引起局限性或全身性感觉性癫痫发作，在发作时患者主要感觉到有麻木、电击或其他感觉异常，其表现形式常见的有如下几种：

(1)不完全性局限性感觉性癫痫：或称不完全性贾克森感觉性癫痫，患者只表现为身体一侧的某一部位，如手、足或面部发生感觉性癫痫。

(2)完全性局限性感觉性癫痫：或称完全性贾克森感觉性癫痫，发作从一侧肢体的某一局部开始，逐渐扩张至整个半身出现感觉性癫痫发作。

(3)半身感觉-运动发作：当半身感觉性癫痫发作的同时或发作之后出现痉挛发作。这是因为中央后回与中央前回紧密相连，故中央后回刺激性病变所致的神经细胞异常放电很容易扩散至中央前回引起痉挛发作。

(4)从局限性感觉性癫痫导致全身性痉挛发作：先从一侧肢体发生局限性感觉性癫痫随之出现全身性痉挛发作。

(5)感觉性癫痫发作伴发运动抑制性发作。

2.感觉障碍

后中央回的破坏性病变可产生对侧肢体相应区域的感觉障碍。这种感觉障碍往往局限于某一肢体，犹如中央前回病变所致的单瘫一样。有时亦可呈现节段性或根性分布，故容易误诊为神经根性病变。如病变较广泛也可发生以单肢为主的半身感觉障碍或完全性半身感觉障碍。患者多表现为感觉麻木、沉重、力弱、活动欠灵便，少数患者可出现病变对侧相应肢体疼痛。检查时主要表现为对侧半身感觉减退，很少出现感觉消失。而且痛、温觉障碍轻，触觉及深部感觉障碍较重，皮质性复杂感觉障碍最重。

(二)顶上小叶病变(皮质感觉障碍)

顶上小叶(7区),是以触摸来认识已熟悉的物体的功能区。顶上小叶(7区)与中央后回后部(5区),是实体(形体)感觉区，5、7区的病变或5及7区单独的病变可出现皮质性复杂感觉功能障碍，两点辨别觉、实体觉、触觉定位、图形觉、重量及质地觉的障碍。位置觉及震动觉亦减退。

实体觉是一种复杂的感觉，在感受过程中必须有其他躯体感觉，特别是触觉和深感觉的存在，所以实体感觉消失，是这几种感觉同时消失的结果。实体感觉区损伤也可产生单纯的实体感觉障碍，此时患者只能描述各种物体的形状，而不能借触摸来认识该物体。

(三)缘上回病变(运用不能，失用症)

优势半球的缘上回是运用中枢。额中回的后部也与运用功能有关。运用是大脑皮质广泛区域(感觉性认识区和运动区)协同活动的结果，经高级分析综合后，通过运动区投射而实现有目的性的运动。缘上回损害时，患者虽无瘫痪，但不能完成有目的性的工作，丧失使用工具的能力，如自己不能穿衣服、扣纽扣、动作的顺序发生混乱，临床上称为运用不能或称失用症。失用症也可由胼胝体病变而引起(见图5-31)。因为联络两侧半球缘上回运用区的纤维，经过胼胝体和半球白质半卵圆中心。所以胼胝体病变可中断联络纤维而发生失用症。

有一种失用型失语症，也是由于缘上回病变所致，其特点是患者表现对词汇运用有困难，和失用症患者丧失了完成有目的性的动作能力一样，丧失了在语言中运用词汇的能力。这种失语症也叫顶叶失语症。

(四)角回病变(失读症)

在优势半球的角回，是一个认识功能区，与理解文字的意义有关。此区与19区邻近，这说明阅读功能是通过视觉而实现的。主侧半球的角回损害时，患者的视觉仍然是良好的，但不能理解已认识的文字含意，不能阅读书报，临床上称为失读症。此种患者多伴有书写能力障碍，但常没有像额中回后部病变时那样完全，在书写时出现很多错误，写错字等。

(五)体象障碍

由于顶叶皮质接受各种感觉冲动，并进行分析、综合和判断，当顶叶，特别是右侧顶叶有急性病变，例如脑血管病时，对自体结构可发生认识障碍，称为体象障碍。常见的有以下几种：

1.偏瘫失注症 即患者对自己的偏瘫不注意，不关心、表现若无其事，好像与己无关，毫无焦虑之意，也叫做偏瘫忽视。

2.偏瘫不识症 认为偏瘫的肢体是别人的手或腿，也叫做偏瘫无知症。

3.幻肢现象(失肢感或多肢感)  这类患者常有两种表现，一是认为自己的肢体已不存在，瘫痪的肢体并不是自己的，称为失肢感；另一种表现是患者感到多出一个或数个肢体，称为多肢感。

4.偏身失存症 可伴有或不伴有偏瘫，患者宛若失去偏身，对自己的排泄物亦不承认。

5.手指失认症。

6.身体左右定向障碍。

7.自体遗忘症 对自己有或无显著瘫痪的肢体不认识、遗忘。

8.对有或无显著瘫痪的肢体发生错觉、曲解、虚谈、妄想(身体妄想痴呆)。

(六)失结构症(结构失认症)

是指患者对物体的排列、建筑、绘画、图案等涉及空间的关系不能进行排列组合，不能理解彼此正常之间的关系。如果让患者画一间房子，他可能将门画在房顶上，或将烟囱画在地板上，或上下左右颠倒，缺乏立体的关系。

(七)格斯特曼(Gerstmann)综合征

主要涉及优势半球的角回、缘上回以及顶叶移行至枕叶部位的病变。此综合征主要表现为“四失”,即手指失认症、左右失定向症、失写症、失算症。手指失认症多为两侧性，是本征的重要组成部分，临床最多见，尤以拇、小、中指失认最为严重。左右失定向症不仅对自体，而且在辨认他人肢体时也不能分别左右，但对周围环境的左右定向不一定有影响。失写症主要表现为写字发生困难，但阅读或抄写时可以不出现障碍。失算症以笔算障碍明显。

(八)半身萎缩症

顶叶病变时可发生病灶对侧半身肌萎缩症。可侵及软组织及骨骼肌萎缩，好发于上肢的近端，常常伴有肩关节脱臼，偶见于上肢的远端，可能是由于顶叶病变继发营养障碍所致。

(九)视野缺损

视放射背侧束为接受来自视网膜上象限的纤维冲动，该束由外侧膝状体内侧部发出，经过内囊向后上行，在顶、颞叶内绕侧脑室下角的上壁，至距状裂上方(楔回)的皮质视觉中枢。当顶叶深部病变侵及视放射背侧部纤维时，出现病灶对侧同向性下象限盲。见于脑内占位性病变及脑血管病时。

(十)前庭症状与共济失调

实验证明顶叶与前庭有密切关系，故推测顶叶是前庭的高级中枢，可能位于顶间沟附近。顶叶病变时出现共济失调、步态蹒跚、眼球震颤，与深层感觉障碍有密切关系，有时出现小脑性共济失调，当两侧旁中央小叶损害产生截瘫可伴有类似小脑性共济失调的症状。

(十一)空间定位觉障碍

患者对空间定向力发生障碍，不能辨别方向，亦不能辨别左右。

(十二)视觉障碍

1.视物变形，视错觉  例如视物变大或变小、变远或变近。

2.视觉滞留现象 如在室内看到的床、书架等物，当患者走在街上时，这些东西仍在眼前。

3.视物失认 本来很熟悉的东西都不认识或色彩失认等。

4.病灶对侧同向性下象限盲。

(十三)眼球运动障碍

顶叶尤其在顶、颞与枕叶交接处的病变，常可见两眼向病灶对侧注视不能，而致两眼向病灶同侧注视。