营养疗法可以改善糖尿病临床结局

2型糖尿病是一种需要终生治疗的慢性疾病^[1]。有效的行为管理和心理健康是实现糖尿病患者治疗目标的基础，实现这些目标的关键是糖尿病自我管理教育和支持(DSMES)、医疗营养治疗(MNT)、常规体力活动、必要的心理社会护理^[2]。本文旨在探讨营养疗法对糖尿病临床结局的改善作用。

在2型糖尿病治疗过程中，胰岛素剂量的进行性增加往往会导致体重增加，这可能会增加胰岛素抵抗，导致恶性循环，从而无法实现血糖目标，增加糖尿病并发症的风险，并增加胰岛素剂量依赖性心血管风险和死亡率。因此，当需要胰岛素治疗时，防止体重增加是很重要的，饮食干预是糖尿病医疗管理的关键组成部分^[3]。

营养方案对于预防糖尿病作用突出

以植物（水果、蔬菜、全谷物、豆类和坚果）为基础的饮食模式，特别是当它们富含健康的植物性食物时，可能对2型糖尿病的一级预防有利^[4]。

图1.植物性饮食模式与2型糖尿病风险相关性研究的森林图

 植物性饮食通常强调水果、蔬菜、坚果、豆类和全谷物，它们含有纤维、维生素和矿物质、抗氧化剂、酚类化合物和不饱和脂肪酸。一项16周随机临床试验显示^[5]：饮食干预可以改善β细胞功能和空腹胰岛素敏感性。低脂植物性饮食在糖尿病预防中具有潜力。

表1.研究期间膳食摄入量、临床和实验室变量的变化

糖尿病患者预后及并发症

在英国，大约每16个成年人中就有一个患有2型糖尿病，在美国大约每10个成年人中就有一个患病，2型糖尿病在世界其他地区的患病率要高得多(高达五分之一)。2型糖尿病对越来越多的受影响的年轻人来说具有破坏性，他们往往伴随肥胖问题，并因残疾和痛苦的并发症而损失更多的寿命。^[6]糖尿病并发症多，管理成本高。在糖尿病患者中，15%-25%的人会在一生中出现足部溃疡，这可能会导致截肢，截肢后5年的死亡率高达75%^[7]。

心血管疾病是糖尿病的严重并发症之一，每年造成3800万人死亡^[8]。

慢性肾脏病(CKD)是2型糖尿病的常见并发症，可导致终末期肾病，并与高心血管风险相关。在糖尿病患者中，CKD是导致终末期肾病(ESKD)需要透析或肾移植的主要原因^[9]。

营养疗法对预后的影响

在中国，低饮食质量与心脏病、中风和2型糖尿病的死亡比例高有关。

糖尿病的并发症之一心血管疾病，这是主要的可预防非传染性疾病（NCDs）。由于全球对预防非传染性疾病在低收入和中等收入国家的投资不足，NCDs是主要的死亡原因。2019年发表于Circulation上的一项研究表明：三种有效的干预措施可以在25年内拯救全球近1亿人的生命，这三种干预措施包括将高血压的治疗扩大到70%，将钠摄入量减少30%，以及取消人工反式脂肪酸的摄取。

图2.发布于Circulation的全球影响评估分析

胰岛素抵抗的2型糖尿病伴进行性β细胞衰竭患者的治疗通常从饮食干预开始，包括每天五到六顿小餐。虽然经常吃小餐被建议作为减肥和血糖控制的一种手段，但缺乏支持这一做法的研究。

事实上，这种膳食分布，特别是当天晚些时候食用的零食，与肥胖和2型糖尿病风险的增加有关，总体血糖水平较高。最近的几份报告表明，在晚间食用高卡路里、高碳水化合物的食物会对代谢造成不利影响。相反，当这种饮食模式转变到早晨时，观察到肥胖和糖尿病前期或糖尿病患者的胰岛素敏感度增加，总血糖降低。

发表于Diabetes Care的一项随机临床试验结果表明：与等卡路里的六餐饮食（6M）饮食相比，（3M）饮食导致体重减轻，糖化血红蛋白(HbA1c)、食欲和总血糖显著降低，每日胰岛素剂量减少。这种饮食干预可能有助于改善葡萄糖代谢，成为首选的饮食干预措施。

图3.在基线、2周和12周的3M和6M饮食中的体重、糖化血红蛋白、血糖水平、TDID、饥饿感和食欲情况

DIRECT研究评估了在初级保健主导的体重管理计划期间2型糖尿病的缓解情况，目的是使用更密集的初始“完全饮食替代”方法，使用低能量配方饮食和结构化的行为改变计划，在现实的初级保健环境中进行长期减肥。

该研究是第一项旨在测试饮食减肥是否能缓解2型糖尿病以及延伸至2型糖尿病能否持久缓解的研究，研究结果表明2型糖尿病持续缓解是可能的，持续缓解与持续减肥的程度有关。

图4. 2型糖尿病的主要结局和缓解与12个月和24个月时体重减轻的关系

营养疗法可以改善糖尿病临床结局，为临床医师们提供了一种处理糖尿病的新方法。这可能在未来改变糖尿病诊疗实践。

参考文献：

[1] Diabetes, Obesity and Nutrition Strategic Clinical Network: Capitalizing on interdisciplinary networked thinking.CMAJ 2019 Dec 04;191

[2] Facilitating Behavior Change and Well-being to Improve Health Outcomes:.Diabetes Care 2020 Jan;43

[3] eduction in Glycated Hemoglobin and Daily Insulin Dose Alongside Circadian Clock Upregulation in Patients With Type 2 Diabetes Consuming a Three-Meal Diet: A Randomized Clinical Trial.Diabetes Care. 2019 Dec;42(12):2171-2180.

[4] ssociation Between Plant-Based Dietary Patterns and Risk of Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis.JAMA Intern Med 2019 Jul 22

[5] Kahleova Hana,Tura Andrea,Hill Martin et al. A Plant-Based Dietary Intervention Improves Beta-Cell Function and Insulin Resistance in Overweight Adults: A 16-Week Randomized Clinical Trial.[J] .Nutrients, 2018, 10: undefined.

[6] Durability of a Primary Care-Led Weight-Management Intervention for Remission of Type 2 Diabetes: 2-year Results of the DiRECT Open-Label, Cluster-Randomised Tria Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):344-355.

[7]Three Public Health Interventions Could Save 94 Million Lives in 25 Years.Circulation 2019 08 27;140(9)

[8] Effect of Vitamin D and Omega-3 Fatty Acid Supplementation on Kidney Function in Patients With Type 2 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Nov 8.

[9] Clinical and Metabolic Features of the Randomised Controlled Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) Cohort.Diabetologia 2018 03;61(3)