当房颤遇上冠心病，抗栓治疗怎么选？

心房颤动（简称房颤）是临床上常见的心律失常类型，而冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是严重危害人类生命的心血管疾病，二者存在紧密的联系，且合并两种疾病时患者的血栓风险明显增加。那么，当房颤遇上冠心病时，该如何安排患者的抗栓治疗？近日，内蒙古自治区人民医院老年医学中心邬真力教授接受中国医学论坛报记者采访，分享了房颤合并冠心病的抗栓管理经验。

01房颤合并冠心病的流行病学资料

根据国内外报道的房颤合并冠心病相关数据显示，2014年美国《心房颤动患者管理指南》中指出，房颤患者合并冠心病的比例超过60%，而我国报道32.4%的房颤患者合并冠心病，其中稳定型心绞痛患者合并房颤的比例约为19%，提示无论国内还是国外，房颤伴发冠心病的比例都比较高。

针对冠心病患者合并房颤机制的研究报道较多，目前基本明确的机制是心房缺血引起心房压力增大，进而发展为心房牵拉导致房颤发生。心肌缺血与房颤互为因果、相互促进，使得疾病进展加速。其次，炎症介质损伤和神经内分泌的过度激活也是导致房颤发生的重要原因之一。心房电重构和结构重构是房颤的主要电生理机制和病理生理学机制，但仍需深化研究。

02房颤合并冠心病的抗栓治疗策略

国内外相关指南推荐，对于非瓣膜性房颤合并冠心病的患者，首先进行血栓栓塞风险评估和出血风险评估。血栓栓塞风险评估推荐CHA2DS2-VASc评分，出血风险推荐HAS-BLED评分，根据评估结果权衡利弊，决定患者是否需要同时进行抗血小板和抗凝治疗，并制定抗血栓治疗方案。其中，强调不应简单的将出血风险增加做为抗栓治疗的禁忌症，应该注意筛查，并纠正可逆性的出血危险因素。考虑到房颤患者的血栓栓塞和出血风险是不断变化的，因此，在房颤患者抗栓治疗过程中，应做好随访工作，定期评估其风险。

对于非瓣膜性房颤患者进行血栓栓塞风险评估，以CHA2DS2-VASc评分为例，如男性评分≥2分，或者女性≥3分，提示患者血栓事件的年发生率较高，抗凝治疗带来的临床净获益明显。同时根据患者冠心病的临床类型，综合决定抗栓治疗的策略和时间。总体而言，建议稳定型心绞痛患者合并房颤，使用预防血栓剂量的口服抗凝药（OAC），进行单药治疗即可，而不主张OAC联合抗血小板治疗；对于高缺血事件风险且低出血风险的患者，可考虑在OAC（例如利伐沙班）基础上加用一种抗血小板药物（阿司匹林75-100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d）治疗。

急性冠脉综合征（ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后的患者，同时合并房颤，住院期间推荐采用双联抗血小板加用抗凝药物（三联治疗）直至出院；对于高缺血/血栓栓塞且低出血风险的患者，根据《2016年欧洲房颤管理指南》，推荐出院后三联治疗可继续使用至术后1个月。考虑到出血风险，三联治疗时避免使用替格瑞洛和普拉格雷。大多数患者出院后采用OAC联合单一抗血小板药物（首选P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷）的双联抗栓治疗12个月，之后若无新的冠状动脉事件发生，可以停用抗血小板治疗，给予OAC单药治疗。此外，根据患者个体的缺血和出血风险，可酌情考虑延长（>12个月）或较早停用（6个月）抗血小板治疗。

03NOAC是抗凝治疗的更优选择

ROCKET-AF研究发现，利伐沙班(２０mg，１次/日)在预防非瓣膜病房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林，且具有更好的安全性。PIONEER AF-PC研究，将PCI支架术后患者随机分组为利伐沙班15mg每日１次＋单一抗血小板制剂组，利伐沙班2.5mg每日２次＋双联抗血小板制剂组以及华法林＋双联抗血小板组，结果显示，两个利伐沙班组出血风险均明显低于华法林，而三组间死亡率、卒中率无显著差异。RE-DUAL PCI研究是一项前瞻性、随机、开放、多中心研究，安全性结果显示，两种达比加群治疗方案，均降低大出血和临床相关非大出血发生风险；有效性结果显示，达比加群组与华法林三联治疗组的降低血栓栓塞疗效相似。