成人卒中康复治疗指南
2016-05-30 大鹏 医学论坛网
美国心脏协会(AHA)与美国卒中协会(ASA)联合发布了最新成人卒中康复治疗指南，并发表于《卒中》(stroke)杂志，以下为指南要点概述。
一、卒中后恢复治疗分级护理
1. 对于任何符合急性期后续康复治疗标准的卒中患者，推荐尽量接受有组织、高协作、跨学科的综合治疗。(推荐等级Ⅰ，证据效力A)
2. 对于任何符合院内康复设施治疗(IRF)标准或有条件接受IRF治疗的卒中患者，推荐优先考虑IRF，而不是特护疗养院(SNF)。(推荐等级Ⅰ，证据效力B)
3. 对于院外或家庭恢复治疗，推荐方式为以社区为依托，有组织、跨学科的康复治疗。(推荐等级Ⅰ，证据效力C)
4. 对于低中度残疾患者，可考虑早期出院支持治疗(ESD)。(推荐等级Ⅱb，证据效力B)
二、院内康复干预
1. 若住院患者可获得有组织、跨学科的卒中护理，推荐尽早启动康复治疗。(推荐等级Ⅰ，证据效力A)
2. 对于卒中后患者，推荐康复治疗达到患者预期收益，并匹配患者治疗耐受性。(推荐等级Ⅰ，证据效力B)
3. 24小时内的高强度、极早期功能锻炼会降低患者3个月内获得良好预后的可能性，因此不推荐此类治疗。(推荐等级Ⅲ，证据效力A)
三、预防挛缩与皮肤破裂
1. 在患者住院康复期间，推荐使用客观标准进行皮肤状况评估，如Braden量表。(推荐等级Ⅰ，证据效力C)
2. 推荐尽可能减少患者皮肤摩擦，降低皮肤受压，提供减压气垫床，避免过度潮湿，并保证适度营养及水分防止皮肤破损。在患者可以活动前，推荐定期翻身，保持皮肤卫生，使用特制床垫。(推荐等级Ⅰ，证据效力C)
3. 患者、工作人员及护理者均应接受防止皮肤破损教育。(推荐等级Ⅰ，证据效力C)
4. 无论患者坐起或卧床，应尽可能每30分钟辅助患者偏瘫肩部做最大程度的外旋转。(推荐等级Ⅱa，证据效力B)
5. 对于缺乏有效手部运动的患者，可考虑使用手/腕部夹板，并辅以定期规律的拉伸训练。(推荐等级Ⅱb，证据效力C)
6. 可考虑使用石膏矫正法或静息调整夹板，以降低手肘和手腕低中度挛缩的可能性。(推荐等级Ⅱb，证据效力C)
7. 若患者存在肘部持续性挛缩伴疼痛，可考虑在肱肌、 肱桡肌或二头肌行手术松解。(推荐等级Ⅱb，证据效力B)
8. 可考虑夜间或辅助站立时使用静息脚踝夹板，该治疗或降低偏瘫肢体踝关节偏瘫的可能性。(推荐等级Ⅱb，证据效力B)
四、预防深静脉血栓形成
1. 对于缺血性卒中患者，应在患者急性期及康复期使用预防性肝素皮下注射治疗，或持续至患者可以活动。(推荐等级Ⅰ，证据效力A)
2. 对于缺血性卒中患者，可考虑优先使用预防剂量的低分子肝素防止深静脉血栓形成，而不是普通肝素。(推荐等级Ⅱa，证据效力A)
3. 对于缺血性卒中患者，在急性住院期间使用间歇气压疗法的治疗收益高于无预防。(推荐等级Ⅱb，证据效力B)
4. 对于颅内出血患者，可考虑在2至4天期间使用预防性肝素皮下注射治疗。(推荐等级Ⅱb，证据效力C)
5. 对于颅内出血患者，可考虑优先使用预防剂量的低分子肝素防止深静脉血栓形成，而不是普通肝素。(推荐等级Ⅱb，证据效力C)
6. 对于颅内出血患者，在急性住院期间使用间歇气压疗法的治疗收益高于无预防。(推荐等级Ⅱb，证据效力C)
7. 对于缺血性卒中患者，使用医用弹力袜无效。(推荐等级Ⅲ，证据效力B)
8. 对于颅内出血患者，使用医用弹力袜无效。(推荐等级Ⅲ，证据效力C)
五、治疗肠道不适及尿失禁
1. 应掌握患者卒中前的泌尿系统病史。(推荐等级Ⅰ，证据效力B)
2. 对于存在尿失禁或尿潴留的患者，推荐在患者排尿后进行膀胱检查。(推荐等级Ⅰ，证据效力B)
3. 可考虑在排尿时评估患者认知意识。(推荐等级Ⅱa，证据效力B)
4. 推荐卒中患者在急性期入院24小时内移除Foley导尿管。(推荐等级Ⅰ，证据效力B)
5. 可考虑使用“促进排尿”、“盆底肌锻炼”等方式改善卒中患者尿失禁情况。(推荐等级Ⅱa，证据效力B)
6. 可考虑评估急性卒中患者入院后肠道功能情况，包括大便性状、大便频率、大便时间以及卒中前的肠道护理情况。(推荐等级Ⅱb，证据效力C)
参考文献：Carolee J. Winstein, et al. Stroke. 2016;47 DOI: 10.1161/STR.0000000000000098.
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