JOT：膝半屈曲位髌上入路胫骨髓内钉效果优异

传统胫骨髓内钉入路在髌韧带后方，胫骨关节面与胫骨结节之间的区域；在置入髓内钉时膝关处于节屈曲位甚至过曲位。由于局部生物力学作用以及胫骨干骺端形态因素，使用髓内钉固定胫骨近端骨折时可能造成胫骨近端对线对位不良。

因此产生了许多改进方式，其中Tornetta率先提出了半屈曲位髓内钉固定技术，将膝关节屈曲15°，在内侧部分切开髌股关节并将髌骨半脱位。该术式效果满意，但是与传统术式相比创伤较大。在此基础上，Cole提出了半屈曲位髌上入路髓内钉：在髌上极近端做一长约2.5cm切口，顺肌纤维方向劈开肌纤维后，利用保护套筒向胫骨置入髓内钉。

目前关于上述入路的相关报道较少，针对此种情况，弗罗里达骨科研究中心的Roy等进行了一项前瞻性非随机研究。

研究人员自2007至2011年对55例患者进行了髌上入路胫骨髓内钉固定。剔除了胫骨平台及pilon骨折进行髓内钉固定的患者；利用OTA分型对所有骨折进行分型；对所有患者在术后12个月进行MRI检查，对后15例患者进行例术中关节镜检查；评估手术对髌股关节面的影响。

利用Outerbridge分级对软骨损伤程度进行分级：II级，破损撕裂直径小于0.5英寸；III级，破损撕裂直径大于0.5英寸；IV级，软骨侵蚀，暴露其下面骨质。在随访期对患者膝关节屈曲度进行测量，利用SF-36项评分及Lysholm膝关节评分对患者的术后功能状况进行评定。

结果随访时间超过12个月的共有37例病例（12-49个月），其平均年龄为41.17岁（18-76岁）。其骨折类型包括14例OTA 42A型，14例 42B型以及9例 42C型。7例骨折位于胫骨近段，16例位于胫骨中段，14例位于胫骨远段。

在一年随访期除2例开放性患者，其余患者骨折均已正常愈合。其中一例通过骨水泥填充获得愈合，另一例无症状的患者拒绝进一步治疗。所有患者伤肢膝关节活动度为124.4°，健侧活动°为127.2°。35例患者膝关节无疼痛，另一例患者在髌上切口处有轻度疼痛（疼痛视觉模拟评分VAS=2）；3例患者（8%）有膝关节内侧疼痛，其中两例术前患有退变性膝关节炎，另一例未发现影像学改变。

平均膝关节Lysholm评分为82.14：其中14例正常(95–100），8例较好（ 84–94）， 7例一般（65–83），8例较差（小于65）。平均SF-36躯体及心理评分分别为41.8和47.9.。术前及术后进行关节镜检查的15例患者中，13例未发现软骨损伤，另2例在术后发现滑车沟周围软骨II°软化，但一年后的MRI检查未发现异常。进行MRI检查的33例患者中1例患者有II PF（髌股关节）改变，另一例有 III PF改变。

该研究结果提示半屈曲位髌上入路胫骨髓内钉技术可取的良好的骨折对线、骨质愈合及未对髌骨关节面造成明显损伤。而且，与传统25%-60%的胫前疼痛发生率相比，在该研究中无任何患者出现胫前疼痛。

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