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骨髓移植（BMT）是能达到彻底根治白血病的较为理想的治疗手段。那么，骨髓移植（BMT）分为几种类型？术后常见的并发症有哪些？还有哪些问题亟待解决？梅斯医学特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院胡炯教授进行相关话题的分享！
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骨髓移植（BMT）已成为治疗白血病最有效方法之一，它包括哪几种类型？具体的适应人群？骨髓移植目前是治疗白血病较为有效的手段之一，现在常用造血干细胞移植来代替“骨髓移植”。骨髓移植有不同的分类方法，简单的分类方法是根据干细胞的来源进行分类：来源于骨髓，称为“骨髓移植”；来源于脐血，称为“脐血移植”；来源于外周血，称为“外周血移植”。此外，还可以根据干细胞来源和患者的关系进行分类：来源于患者自身，称为“自体干细胞移植”；来源于同胞HLA完全相合或者骨髓库，称为“非血缘造血干细胞移植”。从供体安全配型角度来分：来源于患者家属，但是HLA配型只有部分相合，称为“半相合骨髓移植”。当然，还有很多的分类方法，例如根据骨髓移植预处理的强度分为清髓移植、非清髓移植。总之，造血干细胞移植就是通过化疗和放疗，把患者病变的造血免疫系统清除，然后输入正常的造血干细胞，在患者体内重新建立一个正常的造血免疫系统，从而达到治疗的目的。造血干细胞移植主要应用于血液系统的恶性疾病，也有一些骨髓衰竭性疾病如再生障碍性贫血。此外，还有一些自体移植用于治疗自身免疫系统疾病。目前来讲，造血干细胞移植主要是应用于血液系统疾病。BMT疗效受多种因素影响，比如BMT时机选择，患者的年龄及本身的病情，您能具体谈谈吗？
造血干细胞移植的疗效受到许多因素的影响。首先，是患者的疾病状态。需要做移植的患者根据疾病的严重程度、常用的非移植手段条件、免疫治疗能否根治、使用非移植手段后疾病的复发率、以及自愈的可能性等来评判它是否具备移植的指征。若一个患者在接受非移植治疗后无法获得较高水平的根治，需要在疾病控制良好的状态下尽早进行移植手术，若等到疾病复发至难以治疗的程度再进行移植治疗，会导致并发症的风险增加。因此，对于有明确移植指征的患者，我们建议在合适的时间尽早进行移植治疗。患者的疾病状态是影响移植的主要因素。其次，是患者的年龄、身体状态以及合并症。一般情况下，患者越年轻，在移植过程中接受大剂量烷化剂化疗的耐受越好，移植之后的风险越低。我们常说的移植非复发死亡，是指因为移植治疗的毒性反应或并发症导致的患者死亡。随着年龄增加，患者对治疗的耐受性、产生的毒性反应也会明显的增加。但同时，移植的相关死亡和非复发死亡也会相应的增加。如果患者有合并症，如有心脏病、糖尿病、肾功能较差、甚至有既往的肿瘤史并接受过放化疗等，我们将根据国际上的造血干细胞移植合并症指数(HCT-CI)评分对其进行评估。指数越高说明合并症越多，移植的耐受性越差，移植以后的非复发死亡和毒性反应越高。在移植的过程中，根据患者的疾病状态，患者的年龄、HCT等综合因素来判断移植的风险，并对移植的治疗方案进行相应的调整。骨髓移植术后出现的并发症也是令很多血液科医生头痛的一大问题，比如出血性膀胱炎等。您能谈谈，目前骨髓移植术后常见的并发症有哪些？具体的处置方案？
移植后的并发症主要归为三类：一是排异反应；二是移植以后因免疫抑制导致的感染；三是原发疾病的复发，这是最常见的，也是导致患者整体治疗失败的、最主要的原因。首先，针对排异反应，我们更注重的是预防。因此，在每个移植中心都会有一个预防方案和预防体系，这些基本上都是基于钙调蛋白抑制剂、免疫抑制剂、抗胸腺细胞球蛋白以及打剂量环磷酰胺等。一线治疗基本以激素为主，如果激素治疗无效，我们将采用二线的免疫抑制剂治疗；二线免疫治疗的选择较多，如有JAK2的抑制剂、免疫性的单抗等等。感染主要有三类：细菌感染、病毒感染和真菌感染。（1）对于干细胞移植的患者，真菌感染的主要治疗策略是预防，通过预防治疗可以显著降低侵袭性真菌感染的发生，甚至提高移植后的长期生存率；（2）对于细菌感染，大部分移植中心采取的是早期的经验治疗。当患者有感染发热的症状时，首先考虑细菌感染，再采取明确诊断，如血培养、病原体检测等。在病原体结果出来之前，直接经验性的给药覆盖，早期的经验治疗是能够显著的改善患者的预后；（3）对于病毒感染，在移植后做定期的监测。例如，对常见的像CMV、EBV这些病毒，我们的治疗原则称为“抢先治疗”。当患者出现病毒血症，或是有进一步进展的一个高因素的时候，我们将采取抗病毒的针对性的治疗来避免从病毒血症进展到病毒导致的组织器官的疾病，这是我们整体的治疗策略。对于预防复发，我们主要是通过移植以后针对原发疾病进行定期的监测，使患者能够在微小残留病的状态下，积极的通过免疫干预或是针对原发疾病的干预来预防血液学的复发或者整体的复发。由于移植所需环境特殊，治疗周期长、给患者带来很大的心理压力，导致患者出现严重的临床心理反应，您能谈谈具体的心理干预措施？
因为移植治疗的周期较长，在相当长的一个时间里，患者都处于一个全环境保护的移植残留病房，病房面积小、活动空间狭窄。同时，又要承受大剂量的放、化疗以及放、化疗后的骨髓移植、感染、发热、消化道毒性等身体上的不适，这就给患者带来很大的心理压力。因此，很多患者都会出现比较严重的、持久的、临床的一个心理反应，这是需要克服的。从临床医生的角度来说，在移植前，需要与患者做一个良好的沟通，让患者能够深刻的理解移植的过程、移植中可能遇到的问题，以做好充足的心理准备。在某种程度上，这也是患者“进场”前的一种心理建设的过程。同时，我们也要对患者的整个精神状态做适当的评估。目前，国内的条件达不到每个移植病房派常驻的心理医生进行定期巡回查房。因此，在患者开始移植以后，医生通过每天查房，护理团队通过日常的工作当中与患者接触交流的机会，来对患者做一些心理上的疏导和沟通。硬件设施上，可以做一些适当的改良。比如，尽可能地把移植仓的面积以及高度做一些调整，减少病房的狭小空间给患者带来的心理不适。同时，可以在移植仓增加了一些娱乐设施（除电视等电子产品外）和活动，或在患者床旁提供一张沙发，让患者有个舒服的、坐着的机会。此外，可以配备类似自行车这样的运动设施，让患者在治疗疾病的过程中，通过医生和护士的指导进行适当的运动来改善心理的不适。最后是家庭支持，家属心理上的支持是非常重要的。国内许多残留病房有观察走廊，患者可以通过玻璃和家属进行沟通，也可以通过视频电话的方式进行沟通。瑞金的血液移植病房模拟了香港、法国和美国的做法，允许患者家属适当的陪同或探访。当然，家属进入病房也必须像医生一样经过严格的消毒隔离措施。在患者特别关键、困难，并发症严重的时候，如果有家属的陪同，可以给患者一些心理上的支持。这是一个系统性的问题，医护团队要做好沟通，在整个移植流程的设计、移植病房的建设中，都需要兼顾到这些问题。作为一名在移植领域从事多年的医生，我希望移植适应症的患者越来越少。目前发展的趋势提示我们用非移植的手段如化疗，尤其是目前更先进、毒副作用更小的靶向治疗以及免疫治疗来治愈更多的疾病。但未来五十年内，骨髓移植仍然是白血病治疗领域一个非常重要且不可缺少的治疗手段。
目前，移植领域中仍未解决的三大主要问题主要包括：排异反应的预防、移植的毒性反应，以及疾病的复发。现阶段，这些领域也在做相关的临床和基础研究，并且已经取得了相当多的进展，使得移植的长期生存率得到一定的提高。同时，对移植的要求也更高。最重要的，我们临床医生要做更多的研究和探索，在治愈疾病的同时保留患者较高的生活质量。本前沿资讯仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，旨在帮助相关医疗卫生专业人士更好地了解肿瘤领域最新相关进展。该信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不能被视为诊疗建议。
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