Lancet：脑出血应遵循个体化治疗

在《柳叶刀》杂志上，David Mendelow和其同事报道了他们第二个随机对照研究STICH（STICH II）的结果，该研究比较了大脑表浅脑叶出血的患者，早期进行保守治疗和手术治疗的疗效比较。他们从27个国家的78个中心内纳入了597名患者，并对其中589名患者进行了为期6个月的随访。研究者并未找到显著的证据支持他们的假说——即在具有表浅脑叶出血（出血量为10-100ml）的清醒的患者中，行早期手术治疗并不能改善其预后。

然而，该研究结果却发现如果将受试者再次进行分组，如在预后评分低的患者中或在神经功能状态逐渐恶化的患者中，那么早期进行手术治疗或许能带来一定的生存获益。该评分的计算方式为10*GCS评分-年龄（岁）-0.64*出血量（毫升），当评分为27.672时能区分预后好和预后不良的患者，如果评分在27.672分及以上则患者预后尚可，如果评分小于27.672分则提示患者预后不良，上述结果已在STICH第一部分的研究中进行了报道。有观点认为在上述亚组患者人群中进行早期手术治疗或许能带来获益，而研究者所进行的包括了15个研究的荟萃分析（包括手术组的1695名受试者和保守治疗组的1671名受试者）也支持上述结论。该荟萃分析的总体结果支持对脑出血患者行手术治疗（Peto比值比为0.74，95%可信区间为0.64-0.86）。

STICH II研究的结果提示在保守治疗的受试者中38%预后良好，而在早期手术治疗组的比例则为41%。与其他针对手术的随机对照研究相似，在STICH II研究中也存在较高的转换率，从初始保守治疗组转向延迟手术组的比率为21%，而从早期手术组转向保守治疗组的比率则较低，为4%。这种差异可能会低估延迟手术治疗作为另一种治疗方案给浅表脑出血患者所带来的真正治疗获益。然而，如果考虑到与手术治疗相关的风险因素的话，那么STICH研究结果提示在预后评分较好的患者中首先采取保守治疗。此外，根据伦理的无害原则，对于GCS评分为14分或15分、无损害或仅有轻度损害以及少量脑出血，那么不建议上述患者进行手术治疗。

随着人们重新对脑出血的患者的手术治疗方案燃起兴趣，人们越加期待CLEAR III和MISTIE III研究的结果，在这些研究中所应用的是微创的治疗方法。在CLEAR研究中，研究者评估了联合重组组织型纤维蛋白酶原激活剂和斑块切除对脑室内出血吸收的促进是否有益；而在MISTIE III研究中，研究者评估了联合微创治疗方案和重组组织型纤维蛋白酶原激活剂对脑出血患者的治疗效果。此外，对脑出血的患者而言去骨瓣减压术或成为一种有应用前景的治疗方案。

总而言之，应该褒奖STICH II研究中的研究者和所有的研究分中心的积极和深入的工作。继续进行跨学科的研究对于在脑出血患者中制定基于证据的治疗指南是十分重要的，要根据患者的神经状态、血肿特点（出血量、出血部位深度、出血部位和周边水肿是否存在以及水肿严重程度）、合并症和遗传特征（载脂蛋白E状态）制定不同的治疗方案。指南能帮助确定最适合该患者的治疗方案（保守治疗、手术治疗或微创治疗），以改善患者的临床预后（降低发病率和死亡率）。

至今为止，虽然证据还不算充分，但是STICH II研究向我们提供了最佳的证据。因此，在未来通过协作能将现有的证据转为临床实践，并且这些研究也会对脑出血患者入院治疗指征和总体治疗方案提供确实的证据。

原文出处：

Oliver P Gautschi, Karl Schaller.Surgery or conservative therapy for cerebral haemorrhage?The Lancet, 3 August 2013,doi:10.1016/S0140-6736(13)61087-9