幽门螺旋杆菌的根除策略
2018-02-28 野夫 胃肠病
应该在什么情况下根除HP？如何选择最优的治疗方案同时在根除失败后如何应对？抗生素如何正确使用及体检发现幽门螺杆菌阳性如何处理？这些问题都是临床医生面对的难题！
Hp是世界上人群感染率最高的细菌之一，我国Hp感染率约60%。关于哪些人群应该进行Hp感染检测这一问题，国内外专家共识的推荐并不完全一致。应该在什么情况下根除HP？如何选择最优的治疗方案同时在根除失败后如何应对？抗生素如何正确使用及体检发现幽门螺杆菌阳性如何处理？这些问题都是临床医生面对的难题！
什么情况下需要根除HP？
1.消化性溃疡 是根除Hp最重要的适应证。根除Hp使慢性、复发性疾病彻底治愈。
3.Hp阳性慢性胃炎伴消化不良 根除Hp可使8%~20%的Hp阳性功能性消化不良（FD）患者的症状得到长期缓解，疗效优于其他任何治疗。与即时的内镜检查结果治疗相比，“检测和根除Hp治疗的策略”获得相同的症状缓解率，减少患者的诊断检查，从而降低医疗费用。
4.慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂
5.胃癌家族史 除少数（约1%~3%）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，虽遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因素，从而提高预防效果。
6.个人要求治疗 年龄＜45岁且无报警症状者，支持根除Hp，在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险，包括漏检上消化道肿瘤、掩盖病情和药物不良反应等，年龄＞45岁或有报警症状者需先行内镜检查。
7.计划长期服用非甾体消炎药（NSAIDs）（包括低剂量阿司匹林）Hp感染和服用NSAIDs包括阿司匹林是消化性溃疡发病的两个独立危险因素。Hp感染、服用NSAIDs和（或）低剂量阿司匹林者发生胃十二指肠溃疡的风险增加；在长期服用NSAIDs和（或）低剂量阿司匹林前根除Hp可降低服用这些药物者发生胃十二指肠溃疡的风险。然而，仅根除Hp不能降低已在接受长期NSAIDs治疗患者胃十二指肠溃疡的发生率，此类患者除根除Hp外，还需要持续PPI维持。
如何选择最佳治疗方案？
1.方案：首选含铋剂四联
2.疗程：10或14d，摒弃7d
3.废除一、二、三线，只分初始和补救治疗
4.根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗生素、铋剂等不少于4周
5.补救治疗建议间隔2~3个月
6.两次失败后再治疗：重新评估＋药敏
7.推荐的四联方案中抗菌药物剂量和方案
标准剂量PPI＋标准剂量铋剂bid（餐前半小时）＋2种抗生素（餐后）。
标准剂量PPI埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mgbid。
标准剂量铋剂枸橼酸铋钾0.22g，bid。
青霉素过敏者方案
（1）克拉霉素＋左氧氟沙星
（2）克拉霉素＋呋喃唑酮
（3）克拉霉素＋甲硝唑
（4）四环素＋甲硝唑或呋喃唑酮
如何避免耐药？
1.在推荐的用于根除治疗的6种抗菌药物中，甲硝唑耐药率60％~70％，克拉霉素20％~38%，左氧氟沙星30％~38％，阿莫西林、吠喃唑酮和四环素（1％~5%）。
2.严格掌握Hp根除的适应症；
3.治疗规范化，强调联合用药；
4.提高首次根除率，避免重复治疗而增加继发耐药；
5.“四联疗法”作为一线治疗实际上就是最好的“补救治疗”；
6.有条件的地方可以开展药敏试验
7.甲硝唑、克拉霉素耐药率高，改用对Hp有效的新抗生素及新治疗方案，以提高根除率，如呋喃唑酮等。
根除HP，你必须了解这些
1.强调个体化治疗（方案、疗程和药物选择）既往抗菌药、耐药、吸烟、药物过敏史和潜在不良反应、根除适应证、伴随疾病和年龄等因素，都会影响HP根除率；
2.补救治疗建议间隔2~3个月；
3.需告知根除方案潜在不良反应和服药依从性的重要性；
4.PPI在根除方案中起重要作用选择作用稳定、疗效高、受基因多态性影响较小的PPI，可提高根除率；
5.口腔作为Hp的第二聚集地可能是根除失败的原因之一。
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