深度调查丨上海GPO：是非之探
2017-10-06 刘子晨 E药脸谱网
对于上海医健来说，如何把握“专业的第三方服务”的定位、如何坚守利用市场化机制的初衷，以及如何在下一步完善服务模式，都是当下正在探索的问题。
从上海地标建筑之一静安寺出发，往东北行约500米，便是一处街角绿地公园。葱葱郁郁的树木将不远处的闹市喧嚣隔绝开来，越往里走，便显得愈发静谧。掩映在公园背后的，则是原上海市卫生局大楼，上海医健卫生事务服务中心的办公地点即在此处。同在一栋大楼里办公的，还有上海医健中心的出资单位上海市医药卫生发展基金会。
对于参与上海第一轮GPO采购的“五院六区”医疗机构来说，这栋大楼并不陌生。2016年2月29日，正是由华山医院等五家上海三甲医院与徐汇、普陀、闵行等六个区所属公立医疗机构一起组成了上海市公立医疗机构药品集团采购联盟，并委托上海医健中心开展GPO（药品团购）工作。时至如今，上海已经陆续分五批次进行了第一轮GPO采购。
而对于GPO所涉及到的药品生产企业和药品流通企业来说，位于这栋大楼里的上海医健中心其重要性更是不言而喻。一年时间以来，不管是采购公告还是遴选细则，前后数十份文件都是经由这里发出才被传送至相关企业。更关键的是，这里还是相关企业在对GPO相关事宜持有异议时的申诉通道。
如今，上海第一轮GPO已接近尾声。作为全国首个开展药品GPO试点的地区，上海在GPO模式上的探索之于全国药品采购模式的发展无疑具备重要的借鉴意义。过去一年，上海GPO都经历了什么？未来又将何去何从？
1、专业第三方，是也？非也？
“上海医健中心本身是正式登记注册的非营利性公益社会组织，所以从一开始我们的定位便是脱行政色彩，探索第三方服务的角色和模式。”这是上海医健中心办公室负责人在接受E药经理人采访时首先亮明的态度。
但与此同时，外界的一个普遍认知却是，相较于深圳GPO的纯市场化主体全药网，上海医健中心实际上确实具备更为浓厚的官方色彩。
如此认知自有其逻辑所在。从层级关系上来看，上海医健中心由上海市医药卫生发展基金会出资成立，而后者的主管单位正是上海市卫计委。一直以来，关于行政力量干预上海GPO执行过程的质疑，也大多由此产生。人们的疑问在于：一个有着浓厚官方背景的“第三方组织”，能对药品购销环节真正起到市场化调节的作用吗？
只是，上海医健并不认可这种说法。在其看来，“一旦医疗机构串联起来成为采购联合体，还是需要从市场中寻求相关服务支持”，并不能因此而否定上海医健的“第三方定位”。上述负责人表示，不同的角色有不同定位，在上海GPO中，政府或行政力量的角色就是研究相应政策，指明改革方向，而上海医健则进行响应并且对委托方提供具体的技术支持与事务管理。
明确集团采购实施细则与评分标准，则是这些细节工作的一部分。根据上海医健中心提供的数据，从2016年5月采购联盟发布第一批药品集团采购公告算起，到目前为止，上海GPO已经开展了第一轮共计五个批次的药品集团采购，共发布2577个通用名/给药途径，按照2016年度联盟各成员单位的药品采购总金额测算则超过140亿元。但就在第一批采购公告公布之后，上海当地29家商业企业联名发表公开信，矛头直指上海GPO采购缺失具体评审评分量化标准，在当时也颇受业界关注。
作为回应，在2016年11月公布第二批药品采购公告之时，上海医健也同时在网站上公布了四个具体执行文件，包括药品评价指标、评审专家抽取办法、GPO工作流程、临床用药需求目录。“实际上，第一批进行采购时我们是向响应参加GPO的企业全部事先公开了规则的，”上海市医药卫生发展基金会负责人在接受E药经理人采访时表示，“因为这是医院联合的采购行为，谁响应采购就对谁公开。从公开范围的规则来讲，也并没有必须全面公开的要求；但是既然企业有需要，扩大公开范围也可以，这样可能更有利于以后参与的企业早些了解规则。”
而另一项具体的实施工作，则是充分与响应企业进行联系沟通。这也是上海医健所面临的最大挑战之一，即在GPO施行之初，不管是经营企业，还是生产企业，对这件事情都还处于认识过程之中，有太多问题需要磨合。为使企业更好地了解GPO的运作模式，在第二批采购进行之时，包括上药、国药、雷允上以及华润等在内的多家药品经营企业都专门组织了面向生产企业的座谈会，而上海医健的工作组则负责到场就具体的规则向企业做进一步讲解。“10分钟一个，跟挂专家号一样。”上述医健负责人笑称，工作组基本上要做到10分钟一家企业，针对企业的具体问题去进行解答。
“其实回过头来评价，第一批采购时也是比较具有挑战性。”上海的团购做法，是按照通用名与给药途径进行生产企业的遴选，但当时绝大多数地区招标都是按照通用名与规格来进行筛选，因此这就给采供双方带来了新的适应和磨合难度，“过去企业习惯将一个通用名的药品按规格/包装委托不同的经营渠道，如果按通用名/给药途径遴选生产企业，这个改变让企业有点措手不及。”上海市医药卫生发展研究中心的负责人表示，当时的原则是一般情况下同一通用名/给药途径不超过4家生产企业，但在操作过程中也发现还是要考虑药品的采购量与供应情况，包括对于基药、儿童药适当增加中选企业数。
“事实上作为第三方机构来讲，品种遴选只是一个环节，我们更重视整个运行的顺畅。”上海医健负责人告诉E药经理人。在其看来，上海医健需要通过运营和服务来保证药品集团采购全过程顺利执行，从机制运行的角度出发，保障企业与医疗机构后续签约情况、合同履行情况、药品供应连续性等更为具体的问题。
也正是出于运行顺畅考虑，采购联盟的工作组承担了企业申诉接待和核查的职责，在网上开通服务邮箱，企业可以直接反馈。缺少申诉平台是上海GPO实行之初受到的最大质疑之一，而如今企业可以就某一品种的入选情况进行申诉，由专家组进行复核，此前便有企业在自己的独家儿童剂型被拒之后进行申诉，最终成功入选。然而上海医健也表示，虽然会对企业所提供的申诉意见进行逐一复核，但通过复核发现，很多企业提出的问题在专家评审中已经进行了各方面因素的综合考虑，因此类似这样申诉成功的比例并不高。
2、以药补医，是也，否也？
另一个关于上海GPO最大的争议点在于，上海的GPO模式究竟是不是另一种“以药补医”？
一种观点认为，尽管披上了“供应链优化”、“药品服务价值延伸”等技术外衣，使得其执行的理论依据更为充分，但本质上，上海GPO仍未完全摆脱“二次议价”的窠臼，所达成的，仍然是“以药补医”的最终目的。
持此观点的人并不在少数，得出这一观点的依据在于上海GPO模式所采用的“两段式报价”。
所谓“两段式报价”，指的是GPO采购中的相关药品经营企业在进行报价时需要报出两个价格，一个价格为“结算价”，即签订采购合同的价格。由于当前公立医院普遍已实行“零差率”，因此结算价格相较于之前所降低的幅度，便是直接能够让利给患者的药价降幅。而另外一个价格，则是“供应链成本分摊”，即行业所说的“返点”，厂家将药品售价的一定比例额外返还给医院。
“我们非常不同意‘返点’的提法”。上海市医药卫生发展基金会的负责人向E药经理人表示。“返点一般是指商业流通中的折扣，但通过团购以量价挂钩的方式将压缩的空间用于供应链终端服务，这个本质是服务成本。”而另外一点矛盾的地方则在于，“虽然我们反复动员企业将压缩空间更多的体现在结算价降幅上让利给患者，但收效甚微，企业往往因价格联动而有顾虑”。
而作为上海GPO模式的具体操作者，上海医健中心的各项做法也都能让人明确感受到医院在整个采购环节中的强势。目前，上海医健的组织架构中包括领导小组、专家组、工作组、监事以及平时的一些专家顾问，而其中，领导小组的成员全部来自于会员医疗机构，专家组也都是由医院推选相应专家加入，而包括遴选规则、遴选流程等具体事宜也都是由专家组开会、商议讨论决定，医疗机构的强大话语权不言自明。
另一点饱受质疑的地方则在于，正是由于“两段式报价”的存在，企业报出的结算价往往并没有在原有采购价的基础上实现大幅降低。相较于深圳GPO模式从最开始便宣称要将药价降低30%不同，上海GPO模式至今在降药价方面的成效并不显着。“采购联盟第一轮团购的药价压缩空间大约为15%左右。”这是上海医健中心办公室相关负责人在接受E药经理人采访时透露的数据。
实际上，一味追求药价降幅反而恰恰是当下我国药品集中采购中普遍存在的问题。“从医疗服务的角度出发，药品采购本来应当是价格、质量和保障供应等多目标之间权衡，然而在目前由政府主导的招标采购体系中，采购成为了政府调控药品价格的政策工具，单纯的价格优先成为了主导，如此一来，招标采购实际上已经脱离了原来其被赋予的意义。”有长期关注药品集中采购的卫生经济学者表示。
“作为一种运行的机制，最重要的是带来的社会效益是如何分配的。”这是2017年2月复旦大学公共卫生学院院长陈文在“多视角下的药品集团采购研讨会暨上海市卫生发展研究中心第37期双月论坛”上发表的观点。而GPO带来的社会效益则无外乎三种，即让利于群众、让利于医院、弥补GPO成本。如果按照目前政策趋势，一定是要实现药价降低全部让利于群众，医疗机构也就失去了进行GPO议价的动力。
“但如果全部让利或部分让利于医疗机构，算不算是一种新的以药补医呢？我认为完全不是。”上述卫生经济学者表示，此前以药补医是以药品加成的方式来进行，在加成比例一定的情况下，一定是药品价格越高，医院收益越多，最终趋势是推动药价上涨。但如果在一定的医保支付标准前提下，由GPO跟供方谈判压低采购价，从而通过降低医院运营成本获得收益，最终趋势是逐步去控制或降低药品采购方面的社会成本，性质大不相同。
3、模式创新，是也，否也？
随着第五批采购目录的公示，上海GPO第一轮采购遴选工作也基本完成。上海医健中心提供的数据显示，经过综合测算第一轮次的总体降幅达15%左右，与国际上通行的GPO可节约成本空间基本一致。而对于接下来上海GPO将何去何从，上海市医药卫生发展基金会负责人已经有了思路。
“首先当然还是要把第三方平台做的更好一点，去适应多样化的药品采购模式。”目前上海的GPO在会员医疗机构中采购占比份额相当高。如果按其会员单位历史用药数据计算，这一轮GPO中选品种采购金额占原有采购金额的8成以上，而在部分三甲医院，如果按采购金额统计，重合度则达到90%以上。但实际上，有些医院可能不合适把药品全部委托（如具有儿科、专科特色的医院），“所以今后部分委托，只要订单能够合并，我们就也可以接受。”在其看来，发展成为适应不同需求的GPO组织，才是一个真正的第三方服务平台。
其次则是尝试去探索“款价挂钩”、“供应链优化”的实现模式。如今，不管是何种形式的招标采购，基本上遵从的逻辑都是“量价挂钩”这一市场机制，然而真正研究并施行款价挂钩的却少之又少，上海GPO则有计划对此进行研究。目前，医疗机构回款周期普遍在3至6个月，30天回款的要求几乎无法完成。而按照当前的调研，如果早回款一个月，企业便可节约1%的资金成本。
如前文所说，作为全国首个开展药品GPO试点的地区，上海在GPO模式上的探索之于全国药品采购模式的发展无疑具备重要的借鉴意义，而上海模式的创新还有待时间来验证。2017年5月，复旦大学附属肿瘤医院正式进入采购联盟，自此，上海GPO也由“五院六区”升级为“六院六区”，未来或许还有更多不同形式的GPO出现，那时，其表现也会更加丰富多彩。
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#GPO#
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谢谢分享.
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学了........
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复旦大学附属肿瘤医院正式进入采购联盟
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