【衡道丨干货】2024USCAP乳腺病理热点汇总

2024年第113届美国和加拿大病理学会（USCAP）年会于2024年3月23日至28日在美国马里兰州巴尔的摩市举行。USCAP是病理学界最具影响力的国际学术组织之一，是全球病理学领域知识传播的全球领导者，拥有超过1万名病理学家会员。2024年USCAP共收录了189篇乳腺病理相关文献摘要，我们从中选取了部分热点内容，对其进行介绍，旨在为病理同仁们带来最前沿的国际研究成果，并为日常诊断工作提供帮助。

 103 《腺肌上皮瘤（AME）：罕见乳腺肿瘤术前活检诊断的挑战》

背景：

腺肌上皮瘤（AME）是一种罕见的乳腺肿瘤，由肌上皮细胞（MEC）和上皮细胞（EC）组成的双相型肿瘤。MEC或EC均有恶性转化的可能，最常见的是进展为化生性癌。由于这些病变的罕见性以及与该肿瘤类型相关的各种形态学模式，在穿刺活检（CNB）中对其进行识别可能具有挑战性。由于关于AME术前诊断的数据有限，我们旨在评估并强调在这一临床环境中与AME相关的诊断挑战。

设计：

对系统中从1/05至9/23的所有乳腺病例进行查询，筛选出所有报告中包含AME的病例。对所有诊断为AME的切除标本，回顾其之前的穿刺活检报告。所有AME切除标本都是由本机构的乳腺病理医生进行诊断。穿刺活检报告是在本机构进行了复查，或者查阅了外院诊断的病历。将诊断分为以下类别：恶性（癌和/或导管原位癌），非典型性、无非典型性/良性。我们比较了CNB的诊断与切除标本的诊断结果。

结果：

鉴定出41例在切除标本上有AME诊断并且有可供回顾的CNB报告的患者。在这41例AME切除标本中，6例为恶性，5例为非典型性，27例为无非典型性/良性。对于27例无非典型性/良性的AME切除标本，初始CNB结果为：5例恶性，1例非典型性，21例无非典型性/良性。请参见完整的切除和CNB诊断的细分情况见图1。

图1

结论：

在大约17年的时间跨度内，在拥有大量的院内乳腺服务和实践的机构中，鉴定出了41例AME。AMEs是一组罕见且形态学上有很大异质性的病变，存在多种报道的模式，可能与非典型性或癌有关，也可能与之无关，通常为三阴性。根据我们的经验，AME的术前诊断存在挑战。鉴于这些病变的罕见性，需要增加对形态学模式和诊断挑战的认识（例如ER在非特殊类型低级别浸润性癌中呈阴性），以促使在术前诊断中考虑到AME。

 107 《乳腺特异性标志物在三阴性乳腺癌中的表达比较》

背景：

三阴性乳腺癌（TNBC）的诊断可能具有挑战性。最近，TRPS1和Wnt9b被确认为高度敏感和特异的乳腺标记物。我们比较了这些新标记与GATA3和SOX10在TNBC整张切片中的表现。

设计：

我们系统性地回顾了162名TNBC患者。对GATA3、SOX10、TRSP1和Wnt9b进行了免疫组织化学评估，并将它们的表达水平分为阴性（<1%）、低表达（1-10%）、中度表达（10-50%）和强阳性（>50%）。

结果：

患者年龄范围为28至98岁（平均61岁）。其中15例（9.26%）为TNBC转移至骨骼、脑、肝脏和远处淋巴结。TRSP1、Wnt9b、SOX10和GATA3的表达水平见表1。按转移状态分层时，我们发现所有四个标记物在转移性和非转移性肿瘤之间没有显著统计学差异（p >= 0.26）。与GATA3相比，TRSP1和Wnt9b的平均表达百分比呈现显著差异：TRSP1 96.39% vs. GATA3 33.5% (p=<0.01)，Wnt9b 85.24% vs. GATA3 32.13% (p=<0.01)。与SOX10相比，TRSP1和Wnt9b的平均表达百分比也显示出显著差异：TRSP1 96.09% vs. SOX10 60.50% (p=<0.01)，Wnt9b 85.16% vs. SOX10 60.50% (p=<0.01)。此外，与Wnt9b相比，TRSP1的平均表达百分比也呈现出显著差异（TRSP1 96.11% vs. Wnt9b 85.25%）（p=<0.01）。目前的实践中，通常配对使用GATA3和SOX10以及细胞角蛋白染色来进行TNBC的鉴别诊断，因为在TNBC中，GATA3和SOX10的表达往往是互补的。有趣的是，Wnt9b在表达上与SOX10更接近，而不同于GATA3：98.2%的SOX10阳性也是Wnt9b阳性，支持Wnt9b是优于SOX10的选择，而无需考虑转移性黑素瘤的可能。

结论：

TRSP1和Wnt9b的表现均优于GATA3和SOX1。TRSP1和Wnt9b的敏感性，可用于识别乳腺癌，无论其是否转移或为TNBC类型。

 138 《叶状肿瘤的组织学回顾：与患者预后的比较回顾》

背景：

乳腺叶状肿瘤（PT）的分类具有挑战性，包括多种组织学标准。因此，病理学家很难在对叶状肿瘤进行分级方面达成共识。解释的主观性和缺乏明确的结果预测因素，突出表明需要进一步研究这些参数如何影响分类和临床结果。在本研究中，我们评估了用于分级乳腺叶状肿瘤的各个组织学特征，以及MD Anderson和WHO标准对乳腺叶状肿瘤临床行为的影响。

设计：

从2008年至2019年，回顾了117名患者的118例PT病例（68份仅报告，50份带扫描切片）。通过报告回顾和可用的扫描图像进行病例评估。WHO对恶性PT的标准要求包括以下所有特征：浸润性边界，明显的间质异型性，核分裂象>10个/10HPF，存在间质过度生长和/或恶性异源性成分。我们机构的标准使用相同的特征，但具有更好的分类模式：浸润的存在与否，核分裂象>4/10HPF，广泛的基质过度生长和明显的间质多形性/异型性。恶性PT具有间质过度生长以及其他三项中的一项或全部四项。严重的核异型性和核分裂象>10个/10HPF也足以诊断为恶性PT。

结果：

根据MDACC标准诊断的28例恶性PT中，有12例根据WHO标准被重新分类为交界性PT。然而，与恶性PT组相比，就复发情况而言，两种标准没有统计学差异，表明两种标准在分层肿瘤行为上没有区别。使用单个参数（见表1）显示出中度到明显的细胞密度、中度到明显的细胞异型性、核分裂象>4个/10HPF、存在间质生长以及浸润性边界对局部复发和转移具有显著意义。

表1.单个参数的预测价值

结论：

本研究显示单个参数可以预测恶性行为。不需要全部五个标准来诊断乳腺恶性叶状肿瘤。此外，使用单个参数可以在有限的材料条件下做出诊断。在乳腺叶状肿瘤分级时，应考虑每个参数的相对重要性来建立诊断。

 143 《新辅助治疗中三阴性乳腺癌的免疫组化特征：疗效预测因素和HER2表达演变》

背景：

乳腺癌在组织学类型、自然史、临床行为和治疗反应方面是一种异质性疾病。作为一个群体，三阴性乳腺癌（TNBC）表现出侵袭性的临床行为。尽管TNBC更具有侵袭性的临床行为，但多项研究已经证明，这类癌症患者更常在新辅助治疗（NST）后发展为病理学完全缓解。最近，一个新的HER2分类，称为HER2低表达，定义为HER2 1+/2+和原位杂交（ISH）阴性，该分类可以重新划分TNBC，并选择可能从特定治疗中受益的患者。

设计：

我们回顾了2014年至2022年间在本机构诊断为TNBC的160例病例。并制作了一个数据库，记录了新辅助治疗前后发现的肿瘤大小、组织学分级、Ki-67%增殖指数以及HER2（通过免疫组织化学+/-和ISH）的特征。对NST前的特征及其与完全缓解的相关性进行了统计学比较，同时观察了HER2表达的演变（1+/2+ ISH- vs 0）。

结果：

患者平均就诊年龄为57.5岁（标准差13.6）。最常见的组织学类型是非特指型乳腺浸润性导管癌，共148例（91%）。组织学分级1级有2例（1.26%），2级33例（20.88%），而3级则是最常见的，共123例（77.8%）。平均肿瘤大小为3.04cm（标准差1.64cm）。治疗后，HER2低表达在不同时间点并未显示显著变化（41.9% vs 41.8%）。然而，HER2 为0的病例显示出更高的病理完全缓解率（pCR）的趋势（63.7%，p=0.098）。pCR与Ki 67%的增殖指数（68.4%；p=0.047）和组织学分级3（88.8%；p=0.001）相关。

结论：

在我们的系列研究中，只有组织学分级3级和Ki67%增殖指数与pCR相关。关于HER2低表达，治疗后没有发现变化。但是，HER2 0的肿瘤显示出更高的pCR，这表明HER2低表达在TNBC中对新辅助全身治疗的反应中具有重要作用。需要更大规模的研究来确认这些发现。

 167 《乳腺纤维腺瘤及其周围组织中同步发生的上皮不典型/恶变》

背景：

纤维腺瘤是乳腺中最常见的良性肿瘤，在10-30岁时发病率最高。在纤维腺瘤内部的恶变很少见，无症状病例可以采取保守治疗。然而，对纤维腺瘤和伴有同步上皮非典型/恶变的周围乳腺组织的检测和管理所面临的挑战知之甚少。

设计：

我们筛选了过去20年的纤维腺瘤病例，并选择并审查了其中至少包含一种非典型或恶性病变的病例。收集和分析相关的临床信息，并检查周围乳腺组织中是否存在同步发生的非典型或恶性病变。

结果：

鉴定了48例含有上皮非典型/恶性病变的纤维腺瘤病例。所有患者均为女性，平均诊断年龄为55岁（范围：28-82岁）。45例病例（94%）仅显示一种类型的非典型/恶性病变，包括4例非典型小叶增生（ALH），20例小叶原位癌（LCIS），4例浸润性小叶癌（ILC），12例非典型导管上皮增生（ADH），2例导管原位癌（DCIS），3例浸润性导管癌（IDC）。3例（6%）在纤维腺瘤内部发现了多种类型的非典型/恶性病变（DCIS+LCIS、ADH+LCIS和LCIS+ILC）。48例病例中，25例（52.0%）为肿块切除/乳房切除标本，23例（47.9%）为穿刺活检。其中25例病例中有可供评估的周围乳腺组织，18例病例（72%）显示出同步的非典型/恶性病变。大多数病例（11/18）的周围乳腺组织中显示出多种类型的非典型/恶性病变。详细信息请参阅表1。

表1. 周围乳腺组织中具有非典型/恶性病变的病例

结论：

在我们的研究中，大多数患者在50多岁被诊断出含有上皮非典型/恶性病变的复杂性纤维腺瘤，比简单纤维腺瘤通常发病高峰年龄晚了20年。在纤维腺瘤内最常见的上皮非典型/恶性病变是LCIS（45例中23例，51%），其次是ADH（45例中13例，29%）。在周围乳腺组织中最常见的同步非典型/恶性病变是DCIS（18例中8例，44%），其次是LCIS（18例中7例，39%）。考虑到乳腺周围组织同步异型/恶性肿瘤的频率很高（72%），当老年患者切除复杂的纤维腺瘤时，建议对周围组织进行常规取样。

 180 《以136例交界性和恶性叶状肿瘤对新拟订的恶性叶状肿瘤诊断标准的验证》

背景：

世界卫生组织（WHO）对恶性叶状瘤（MPT）的诊断标准可能会漏诊大量具有转移潜能的MPT。最近提出了新的修订诊断标准（修订标准）用于MPT（PMID：37694517）。

设计：

这项验证研究包括136例未纳入初步研究的交界性（BPT）和MPT病例。我们根据修订标准和WHO标准评估了肿瘤分类。修订标准要求：1）具有≥1种特征的间质过度增生，如明显的间质富于细胞、明显的间质异型性或核分裂象≥10个/10HPFs；或2）具有明显的间质富于细胞，且具有≥1种特征，如明显的间质细胞异型性、核分裂象≥10个/10HPFs或浸润性边界。WHO标准要求所有5种形态特征（间质过度增生、浸润性边界、明显的间质细胞密度、明显的基质细胞学异型性和核分裂象≥10个/10HPFs）。

结果：

使用修订标准，61例BPT中没有一例发生转移，75例MPT中40.0%发生了转移；BPT中发生局部复发的比例为11.5%，MPT中为25.3%（表1）。使用WHO标准，94例BPT中9.6%发生转移，42例MPT中50.0%发生了转移；BPT中14.9%发生局部复发，MPT中28.6%发生了局部复发。当将本次验证队列中的75例MPT与已发表数据（PMID：37694517）中的65例MPT合并使用修订标准时，140例MPT中有50例（35.7%）发生了转移，其中7例转移灶直径<5cm。在单变量分析中，经log-rank检验显示，间质过度增生、≥10个有丝分裂/10HPFs、坏死的存在、明显的间质细胞密度、明显的间质细胞异型性以及除脂肪肉瘤成分外其他异源性成分的存在均与转移风险显著相关（均p<0.05）。在Cox比例风险回归的多变量分析中，间质过度增生和明显的间质细胞密度与转移相关（均p<0.05）。

表1. 根据修订标准或WHO对恶性叶状瘤的诊断标准，136例交界性和恶性叶状瘤病例的转移和局部复发率。

结论：

修订标准在预测临床结果方面优于WHO标准。使用修订标准，140例MPT患者中有35.7%发生了转移，而BPT患者中没有一例（0%）发生了转移。考虑到高转移率，所有MPT患者可能从全身化疗中受益，而BPT患者可能仅通过完全局部切除而无需化疗。

 220 《2019~2023年HER2低表达浸润性乳腺癌的临床病理特征：一项基于人群的研究》

背景：

最近在抗HER2疗法方面的突破，尤其是在DESTINY-Breast04试验中使用曲妥珠单抗取得的显著效果，凸显了对转移性HER2低表达乳腺癌的详细免疫组化检测的重要性。

设计：

对本机构2019年至2023年间患有浸润性乳腺癌的妇女进行了回顾性分析。根据HER2表达情况，将患者分为三组：HER2-0（IHC 0）、HER2低表达（IHC 1+或IHC2+/ISH阴性）和HER2高表达（IHC 2+/ISH阳性或IHC3+）。

结果：

我们研究了550例患有浸润性乳腺癌的患者，其中非洲裔美国人（50%）是最常见的族群。总体而言，有433例（79%）为乳腺浸润性导管癌（IDC），85例（15%）为乳腺浸润性小叶癌（ILC），还有13例（2%）同时患有这两种类型的癌症。剩下的4%患者被诊断为其他类型的浸润性乳腺癌。287名患者属于HER2低表达组（50%），192名患者为HER2-0，71名患者为HER2高表达。各组之间浸润性乳腺癌亚型的患病率相当。HER2低表达组中激素受体阳性率更高（88%）（与疾病分期和分级无关），相比之下，HER2-0组为77%（p=0.002），HER2高表达组为76%（p=0.018）（见表1）。我们观察到HER2低表达组中复发率较高。12例复发患者中有10例为HER2低表达状态（83%）。HER2低表达组观察到的总体死亡率最高（3.5%）。高基因组风险（Oncotype）并未能预测复发率。有趣的是，HER2低表达显示出更高的远处转移率（6%），很可能导致更高的死亡率。30%具有远处转移的患者观察到了HER2 IHC从低到高的变化。对于HER2低表达组与其他组之间的淋巴结转移，并没有显著差异。非洲裔美国血统与诊断时更高的分期、分级和淋巴结转移相关。

结论：

在我们的回顾性研究中，HER2低表达组显示出更高的激素受体阳性率。然而，我们注意到了HER2低表达具有更高的复发和远处转移趋势。这些发现强调了详细免疫组化检测在转移性HER2低表达的乳腺癌中的关键作用，并迫切需要进一步探讨该特定亚组的靶向治疗。