一例颅脑损伤患者胃管置入困难的案例分享

病情观察记录

患者老年男性，73岁，因“行走过程中不慎摔伤头部1小时”，诊断为“脑挫裂伤”入院。入院时患者嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。入院后遵医嘱给与患者吸氧，心电监护，营养脑细胞药物输液治疗。

6日后患者出现进食呛咳，遵医嘱予患者留置鼻胃导管，患者烦躁，暂停鼻胃导管插入，遵医嘱给与生理盐水4mL+右美托咪定0.2g泵入，泵速2mL/h。

2小时后患者Ramsay镇静分级4级，责任护士再次予患者留置鼻胃导管，患者烦躁，抗拒，胃管盘于口腔内，置入不成功，遂予拔出胃管重新置入。再次予鼻胃管置入时，插入会厌部15cm处，抬起患者头部，置管过程有阻力，仍未成功。与值班医师沟通后，患者存在喉肌痉挛，气道高反应，考虑暂停胃管置入，加大右美托咪定的泵入，由原来泵速2mL改为5mL/h。

2.5小时后患者镇静分级5级，再次给与患者鼻胃管置入，当插入会厌部时，患者颈部有阻力，咳嗽，稍停片刻，顺利通过后，用水试通畅，有气泡呼出，患者胃管在气管内，立即拔出胃管。5分钟后再次置入，当插至会厌部时患者咳嗽加剧，胃管再次置入气管内。

2小时后患者Ramsay镇静分级4级，插管前先给予患者口鼻腔内吸痰，将鼻胃管缓慢插入到咽喉部时，用注射器缓慢注入0.02%的利多卡因5mL到鼻胃管内，注射完毕后轻轻向上抬起患者的下颌，再将管道继续插入，嘱患者做吞咽动作，患者这时烦躁减轻，能够配合，置管过程通畅，置管成功。

                 Ramsay镇静分级

注：2～5 级为理想镇静水平; <2 级为镇静不足; ＞5 级为镇静过度。患者在首负荷量后每 5 分钟进行 1 次评分

病例总结分析

1. 从解剖结构上看，喉口、食管前后毗邻紧贴在一起，气管的入口比食管的更大，胃管很容易进入气管。气管与食管上口均与咽部有接属关系，呼吸时会厌软骨开放，通向气道的通道开放。摄食下咽时会厌软骨关闭，气管关闭，如患者置管过程中有挣扎，胃管在咽喉部很容易进入气管。

2. 患者应激反应强烈，咽喉部有后上神经分布，对刺激敏感，胃管刺激导致患者恶心、呕吐、呛咳。咽喉部肌群强烈收缩，可使胃管儿尖端推至口腔盘入其中，至插管困难。

3. 吞咽动作不协调：如精神过度紧张，躁动不合作的患者会导致过快无效的吞咽动作，护士不能恰好在患者吞咽时顺利将胃管插入食管。

4. 患者痰液多较粘稠，重型颅脑损伤患者常有清理呼吸道困难的护理问题，致使痰液较多且粘稠。

经验分享

1. 置管前评估患者吞咽、咳嗽反射，是否躁动，躁动者给予镇静。有吞咽、咳嗽反射存在的患者，当胃管刺激咽喉部时，容易引起喉肌收缩，出现呛咳或躁动。应用镇静药使其安静下来，咽喉肌群处于松弛状态，有利于置管。

2. 对应激反应强烈不合作患者，首先弄清不合作的原因，充分做好解释工作，耐心指导病人如何配合。插管时动作轻稳快捷，尽量一次成功，减轻患者不适。必要时可在胃管置入前向患者鼻腔、舌体、舌根、软腭、咽喉部喷入0.02%的利多卡因3~5mL，使其进行表面麻醉。使局部神经反射暂时减弱或消失，减轻置管时对鼻咽黏膜和咽喉部的机械刺激，减少患者恶心、呛咳等不适症状，提高了胃管置入的成功率。

3. 插管前应先检查鼻口腔食管有无受阻。颅脑损伤患者置管过程中患者发生咳嗽、呛咳。痰液较多时，置管前应先吸尽口腔、鼻腔及呼吸道分泌物，以免置管时因刺激使气管内喷出大量的痰液，阻塞呼吸道而窒息。置管前吸痰可以有效的刺激患者喉部反射性产生吞咽反应，利于鼻胃管的置入，同时降低了置管后相关性肺炎等并发症的发生。