NEJM:手术未能改善局限期前列腺癌患者的长期生存
2012-08-08 刘芊 中国医学论坛报
7月19日发表于《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）的PIVOT研究结果显示，手术未能改善局限期前列腺癌患者的长期生存。这再次将人们的注意力引向这个在2012年备受关注的癌种。显然，学界对此结果尚持保留态度，这从研究的同期述评的题目“前列腺癌—不确定性及未来之路”可见一斑。PIVOT研究争议之处何在？可借鉴之处又是什么？本期邀请业
■ 研究概要（N Engl J Med 2012,367:203）
前列腺癌根治性手术未能显著减低局限期前列腺癌患者的全因死亡率及前列腺癌特异性死亡率
● 入组患者：731例 局限期前列腺癌（T1~2NxM0）患者.(注：① T1c期指物诊不可触及，但PSA升高的早期病变；②危险度根据PSA值、肿瘤病理特征（Gleason）以及T分期划定)
[平均年龄67岁；中位前列腺特异性抗原（PSA） 7.8 ng/ml；50%为T1c病变；低危 40%、中危 34%、高危 21%（5%数据缺失）]
● 随机分组：前列腺癌根治性手术组（364例），观察组（367例）
● 中位随访10年的结果：
全因死亡率：手术组（47%）与观察组（49.9%）无显著差异（HR=0.88，P=0.22）。
前列腺癌特异性死亡率：手术组（5.8%）与观察组（8.4%）无显著差异（HR=0.63，P=0.09）。
■ 亚组分析
在PSA＞10 ng/ml 的患者中，手术治疗显著降低全因死亡率；在中、高危患者中，手术治疗有降低全因死亡率趋势（下图）
■ 专家推荐扩展阅读
● Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. Bill-Axelson A, et al. N Engl J Med.2011 May 5 ;364 (18): 1708-17
●Individualized estimation of the benefit of radical prostatectomy from the scandinavian prostate cancer group randomized trial. Vickers A, et al.European urology 2012 Aug;62(2):204-9.
■ 专家观点
研究设计执行有待商榷之处
北京大学第一医院 何志嵩：
PIVOT研究的设计和执行方面，比较令人遗憾的一点是，研究者虽然最初计划纳入2000例患者，但最终仅仅入组731例，而且根据治疗依从性数据，每组均有约20%的患者发生偏离，最终前列腺根治性手术组和观察组分别仅有281例和292例患者执行了最初随机分组的治疗方案。因而，较小的样本量会影响研究统计学力度，尤其是在进行分组分析的时候。
另一个需要关注的问题是，根据各中心的病理结果进行分组分析所得出的结果与中央病理核查（central pathological review）的结果存在较大差异，这需要一个合理的解释。
手术在高危患者治疗中的价值不容忽视
复旦大学附属肿瘤医院 朱耀、叶定伟：
PIVOT研究组的结论并非该领域的唯一观点。来自北欧的SPCG-4研究组分别在2002年、2005年和2011年的N Engl J Med杂志报道了另一项对照前列腺癌根治性手术和随访观察的临床试验。研究结论与PIVOT研究恰恰相反：随访6.2年时，前列腺癌根治术显著降低了肿瘤特异性死亡率，但未降低总体死亡率；随访8.2年时，前列腺癌根治术显著降低了肿瘤特异性死亡率和总体死亡率；随访12.8年时，前列腺癌根治术的生存益处仍然显著。从两项研究的入组人群入手，我们似乎可以找到结论相悖的原因：PIVOT研究的入组患者约有50%是仅仅因为PSA升高而发现前列腺癌（T1c期），平均PSA值10 ng/ml；SPCG-4研究的入组患者大部分因为临床症状诊断前列腺癌，T1c期病变仅占12%，平均PSA值13 ng/ml。
综合研究对象和研究结果来看，根治性手术似乎对“临床显著”的前列腺癌更有生存益处。这个观点也被PIVOT研究的亚组分析所证实：在PSA＞10 ng/ml的人群中，前列腺癌根治术显著降低了总体死亡率。
北京大学第一医院 何志嵩：
尽管全因死亡率和前列腺特异性死亡率在2组无显著差异，但手术组有改善生存的趋势。如果病例数增加，这个趋势能否被放大，值得考量。另外，分组分析结果显示，不同PSA水平和不同危险度患者从手术治疗中获益不同，这提示了个体化治疗的必要性。从目前已有的研究结果分析，对于低危患者，观察、主动监测是一个可行的方法，而对于高危患者，手术则可带来生存获益。希望国内医生能够了解这一研究的结果，在临床工作中和患者沟通时予以告知。
未来应关注前列腺癌患者的分层治疗
复旦大学附属肿瘤医院 朱耀、叶定伟：
2012年是前列腺癌研究报道最为火热、争论却最为激烈的一年，但是这些研究并未将前列腺癌诊疗引入更深的困惑和不解中，而是开辟了崭新研究方向。PIVOT研究的结果再一次证实了前列腺癌是一种显著异质性的肿瘤，临床、病理特征不同的前列腺癌具有迥然的生物学行为。低危的前列腺癌几乎不致命，而高危的肿瘤则易于复发、转移。即使归入同一个风险组中，许多前列腺癌病例仍然具有不同的临床转归，其中隐藏的肿瘤和宿主遗传学改变值得深入探讨。毋庸置疑，个体化诊断和治疗将成为前列腺癌后续研究的重点，只有将分子生物学、统计学和临床试验有机整合，才能有助于更好地解释前列腺癌的疾病特征，在治疗的获益和风险间取得最佳的平衡。
链接：Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, Barry MJ, Aronson WJ, Fox S, Gingrich JR, Wei JT, Gilhooly P, Grob BM, Nsouli I, Iyer P, Cartagena R, Snider G, Roehrborn C, Sharifi R, Blank W, Pandya P, Andriole GL, Culkin D, Wheeler T; Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT) Study Group.Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer.N Engl J Med ,2012 Jul 19;367(3):203-13
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#期前列腺癌#
23
#长期生存#
23