急性缺血性卒中血管内治疗推荐意见

急性缺血性卒中血管内治疗推荐意见

• 治疗方案推荐

• 患者选择推荐

治疗方案推荐

（1）动脉溶栓

• 动脉溶栓开始时间越早临床预后越好（Ⅰ类推荐，B级证据）。

• 动脉溶栓需要在有多学科协作的急诊绿色通道及神经介入条件的医院实施（Ⅰ类推荐，C级证据）。

• 可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（Ⅱa类推荐，B级证据）。

• 发病6h内的MCA供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（Ⅰ类推荐，B级证据）。

• 急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24h（Ⅱb类推荐，C级证据）。

（2）机械取栓

推荐使用机械取栓治疗发病6 h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5 h内可在足量静脉溶栓基础上实施（Ⅰ类推荐，A级证据）。

如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案（Ⅰ类推荐，A级证据）。

有机械取栓指征时应尽快实施（Ⅰ类推荐，A级证据）。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据）。

机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在60～90 min，就诊到血管再通的时间在90～120 min（Ⅱa类推荐，B级证据）。

优先使用支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据）；可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（Ⅱb类推荐，B级证据）

机械取栓后，再通血管存在显著的狭窄，建议密切观察，如TICI分级<2b级，建议行血管内成形术（球囊扩张和（或）支架置入术）（Ⅱb类推荐，C级证据）。

急性基底动脉闭塞患者应行多模态影像（CT或MRI）检查，评估后可实施机械取栓，可在静脉溶栓基础上进行；或者按照当地伦理委员会批准的随机对照血管内治疗试验进行（Ⅱa类推荐，B级证据）。

机械取栓应由多学科团队共同达成决定，至少包括一名血管神经病学医师和一名神经介入医师，在经验丰富的中心实施机械取栓（Ⅱa类推荐，C级证据）。

机械取栓的麻醉方案要个体化，尽全力避免取栓延迟（Ⅱa类推荐，B级证据）。

患者选择推荐

• 实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞（Ⅰ类推荐，A级证据）。

• 发病3 h内NIHSS评分≥9分或发病6 h内NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞（Ⅱa类推荐，B级证据）

• 不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。

• 大面积梗死定义为CT或DWI影像的Alberta卒中项目早期CT评分(AlbertaStroke Program Early CT Score, ASPECTS)评分<6分或梗死体积≥70 ml或梗死体积＞1/3 MCA供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择，与血管内治疗功能性预后相关（Ⅱa类推荐，B级证据）。

• 单纯高龄的大血管闭塞患者可以选择血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

具体治疗推荐意见

• 动脉溶栓建议使用rt-PA和尿激酶，最佳剂量和灌注速率尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）；造影显示血管再通或者造影剂外渗时，应立即停止溶栓。

• 急诊颅内外血管成形术和（或）支架置入术的有效性尚不肯定（Ⅱb类推荐，C级证据）

• 以下情况可考虑使用血管成形术和（或）支架置入术：治疗颈部动脉粥样硬化或夹层导致的AIS（Ⅱb类推荐，C级证据）。

• 需行血管成形术时，于术前或置入支架后即刻给予阿司匹林3 0 0 m g+氯吡格雷300 mg，术后氯吡格雷75 mg/d，持续至少3个月，阿司匹林100 mg/d，持续6个月以上。

• 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂可减少和治疗血管闭塞机械开通后的再闭塞，但最佳剂量和灌注速率尚不确定，安全性和有效性需进一步临床试验证实。

• 推荐血管内治疗患者术后置于神经监护病房，24h内复查头CT和脑血管检查及全面体格检查。

• 血管内治疗后颅内出血可参考AIS脑出血转化处理原则。建议参考神经外科及神经介入诊疗常规处理术后并发症。

• 推荐血管内开通治疗前控制血压，血管内开通治疗后血压降至合理水平，可于起病数天后恢复发病前降压药物或启动降压治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。

• 推荐血糖超过11.1m mol/L时给予胰岛素治疗，血糖低于2.8 m mol/L时给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。

• 抗血小板治疗前应复查头颅CT排除出血，抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用（Ⅱb类推荐，B级证据）。

• 血管闭塞机械取栓后，可于术后开始常规给予持续抗血小板治疗。对阿司匹林不耐受者，可以考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。

• 溶栓后及血管内治疗术中的抗凝尚无定论，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。

• 一般急性缺血性卒中，不推荐扩容、扩血管治疗（Ⅲ类推荐，B级证据），术后脑灌注不足者，建议在密切监测下进行扩容治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。

• 起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀（Ⅱa类推荐，B级证据）；对于非心源性缺血性卒中患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。