新指南勾画糖尿病管理地图:T2DM治疗步入患者为中心模式
2012-04-27 段梦 中国医学论坛报
ADA/EASD发布立场声明，强调T2DM治疗目标和策略应个体化 美国糖尿病学会(ADA)与欧洲糖尿病研究学会(EASD)联合发布关于2型糖尿病(T2DM)高血糖管理的立场声明，强调以患者为中心的个体化治疗，并提出降糖策略推荐意见(图1)。声明4月19日在线发表于《糖尿病护理》(Diabetes Care)。（查看指南） T2DM血糖管理日趋复杂，其原因包括数量和种类增多的药物
ADA/EASD发布立场声明，强调T2DM治疗目标和策略应个体化
美国糖尿病学会(ADA)与欧洲糖尿病研究学会(EASD)联合发布关于2型糖尿病(T2DM)高血糖管理的立场声明，强调以患者为中心的个体化治疗，并提出降糖策略推荐意见(图1)。声明4月19日在线发表于《糖尿病护理》(Diabetes Care)。（查看指南）
T2DM血糖管理日趋复杂，其原因包括数量和种类增多的药物治疗、关于潜在不良反应的问题、关于强化降糖治疗对大血管并发症效果的不确定性。
该声明将糖化血红蛋白(HbA1c)一般目标定为7%，但强调应个体化。另一变化为，指出许多T2DM患者将需多种药物。不同于既往指南中明确的治疗策略，声明不再对此明确规定，而更多以患者为中心，提出根据其需求、选择和耐受性调整，个体化治疗策略基于年龄和病程差异，还包括症状、合并症、体重、种族、性别和生活方式。声明指出，应对糖尿病患者予健康教育，强调饮食干预及适当增加体力活动和体重管理的重要作用。
■ 专家观点
降糖目标从“严”到“松”，强调以患者为中心的个体化治疗
——天津医科大学代谢病医院 陈莉明
——天津医科大学代谢病医院 陈莉明
该立场声明在血糖控制目标和治疗策略方面充分体现了“以患者为中心”的管理理念，即“以尊重患者、体现患者需求、保障患者利益为宗旨，指导临床决策”，并传递了7项关键信息(图2)。
声明在充分考虑T2DM流行病学特点和健康护理的影响、血糖控制和转归的循证研究以及T2DM发病机制的基础上，提出了血糖控制目标设定应根据患者治疗态度、低血糖潜在风险、病程、预期寿命、重要伴发疾病、血管并发症情况及资源支持系统，从“严”到“松”，未设置具体范围。
该声明对11种降糖药物的成分、作用机制、优劣势及花费进行比较，包括双胍类、SU、格列奈类、TZD、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、胰岛素等，指出作为起始治疗，在生活方式干预基础上，二甲双胍是性价比最高的单药治疗，如3个月不达标，则考虑与SU、TZD、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素双药联用，联合用药顺序无先后，是根据患者病情和降糖药物特点，使疗效最优而不良反应最小，强调患者参与有助于确定治疗方案。快速起效的格列奈类可作为SU替代药物。如基线HbA1c≥9.0%，可直接开始胰岛素治疗或2种非胰岛素药物联合治疗。对严重高血糖(定义为血糖>16.7～19.4 mmol/L或者是HbA1c>10.0%～12.0%，伴或不伴酮症、体重下降等)患者，直接进入一日多次胰岛素治疗。此外，也须考虑年龄、体重、种族遗传差异及伴发疾病情况。
与既往指南不同，本次ADA/EASD立场声明强调以患者为中心的个体化治疗。从血糖控制目标到降糖方案选择都无固定模式可循，这要求医师须熟悉患者病情，掌握药物有效性和安全性信息，根据每例患者的具体情况对血糖控制获益和风险进行综合判断。
血糖管理获“地图”指导而非仅提供“一条路”
——ADA医学科学主席、美国杜兰大学医学院 丰塞卡(Fonseca)
——ADA医学科学主席、美国杜兰大学医学院 丰塞卡(Fonseca)
最近一版针对高血糖管理的指南大约是在四、五年前发布的，许多最新研究进展被纳入了本次ADA/EASD立场声明。该声明中，血糖控制最佳目标改变，基于糖尿病控制心血管危险行动(ACCORD)研究和其他研究结果，ADA将HbA1c一般目标定为7%，但应制定个体化目标。对患严重心血管疾病、预期寿命短以及存在多种健康问题的患者，其血糖控制目标应较高，对新诊断、治疗积极的患者，控制目标可略低。
目前尚无好的研究将各种治疗策略进行对比，因此我们将基于个人因素(例如自我注射的意愿或对减重的需求)制定治疗策略。治疗不成功则尝试另一种方案。与既往针对高血糖的指南相比，目前并无清晰的治疗决策树，因为该声明更注重以患者为中心的个体化治疗。
该声明对医生来说更易执行，因为其对血糖管理更灵活，就像提供了一幅地图而不仅是一条路线。事实上，ADA指南已广泛实施，我们确实获益颇多。在过去10～15年，HbA1c目标一直在下降，过去1年里糖尿病相关失明、视网膜病变、透析、截肢均开始减少，但仍有许多患者出现上述不良转归，因此我们仍有很长的路要走。
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