如何进行肾性高血压的管理

肾脏是调节血压的重要器官，肾脏实质性病变和肾动脉病变引起血压升高称为肾性高血压。肾性高血压的病理生理机制、临床表现和治疗与普通高血压人群有所差异。

治疗时机和控制目标

启动降压治疗时机

一旦高血压诊断确立（即血压> 140/90 mmHg)，推荐CKD（慢性肾病）患者无论是否合并糖尿病，应在生活方式调节的同时启动降压药物治疗。60～79岁老年人血压> 150/90 mmHg应开始降压药物治疗；≥80岁高龄老人血压> 150/90 mmHg，可开始降压药物治疗。

血压控制目标

总体控制目标

建议CKD患者血压控制目标为<140/90mmHg，合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率>300mg/24h）时，血压可控制在≤130/80mmHg。

在患者可耐受的情况下，推荐尽早血压达标，并坚持长期达标。评估血压是否达标的治疗时间为2～4周，达标则维持治疗；未达标需评估患者治疗依从性和可能影响血压控制的合并用药，并及时调整降压用药方案。当使用降压药物治疗CKD患者时，应定期评估和检测以预防体位性头晕和体位性低血压。

特殊人群血压控制目标

糖尿病：建议合并糖尿病的CKD患者血压控制在<140/90mmHg，如耐受，患者血压控制目标可适当降低至<130/80mmHg。尿白蛋白≥30mg/24h时，血压控制在≤130/80mmHg。

老年患者：建议60～79岁老年CKD患者血压控制目标<150/90mmHg；如能耐受，血压目标可<140/90mmHg。≥80岁老年人血压控制目标<150/90mmHg，如能耐受，可以降至更低，避免血压<130/60mmHg。

儿童患者：在无其他疾病的情况下患儿血压 应控制在同性别、年龄、身高儿童血压的 P₉₅ 以下; 在患儿有合并心血管损害、糖尿病及终末器官损害的高危因素时，血压控制在小于 P₉₀ 。 CKD患儿，尤其存在蛋白尿者，建议血压控制在P₅₀以下。

血液透析患者：全球肾脏病预后组织指南提出透析患者血压控制靶目标为透析前血压<140/90mmHg，透析后血压<130/80mmHg。

腹膜透析患者：建议腹膜透析患者控制血压于140/90mmHg以下，年龄>60岁的患者血压控制目标可放宽至150/90mmHg以下。

肾移植受者：KDIGO指南建议肾移植受者控制血压≤130/80mmHg。

降压治疗

非药物治疗

CKD患者高血压的非药物干预包括：

• 低盐饮食：推荐非透析患者钠盐的摄入量为5～6g/d，透析患者钠盐摄入量<5g/d。

• 控制体重：维持健康体重（BMI 20～24kg/m²），应避免体重过低和肥胖。

• 适当运动：推荐非透析CKD患者在心血管状况和整体可以耐受的情况下，每周运动5次，每次至少30min。

• 饮食多样：根据蛋白尿、肾功能、血钾、钙磷代谢等情况具体调整饮食，适当摄入蔬菜、水果，减少饱和脂肪及总脂肪摄入。

• 限制饮酒量或不饮酒。

• 戒烟：明确建议患者戒烟，提供戒烟咨询。

调整心理状态：如确诊心理疾病，应专科正规治疗。

降压药物治疗

降压药物治疗目的是通过药物降低血压，延缓肾功能减退和终末期肾脏疾病的发生，预防或延缓心脑血管疾病（脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等）以及心血管死亡。

降压药物使用的基本原则：

• 标准剂量起始；

• 根据血压分级和心血管风险分层决定单药或联合药物起始；

• 优选长效制剂；

个性化制定治疗方案。

常用降压药物的应用原则

RAAS阻断剂

RAAS阻断剂包括ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂（AA）和直接肾素抑制剂（DRI）。

• ACEI和ARB：CKD患者无论是否合并糖尿病，推荐ACEI和ARB作为优选降压药物，尤其出现蛋白尿后更加腿架。

AA：难治性高血压患者联合降压药物治疗时可以考虑使用AA，可以改善降压效果。

CCB

CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，临床上常用于降压的为二氢吡啶类CCB。二氢吡啶类CCB降压疗效强，主要由肝脏排泄，不为血液透析所清除，治疗肾性高血压没有绝对禁忌症。

利尿剂

特别适用于容量负荷过重的CKD患者，与ACEI或ARB联用可以降低高钾血症的风险。因此，利尿剂常作为联合降压治疗药物。

▷受体阻滞剂

临床上适用于伴快速心律失常、交感神经活性增高、冠心病、心功能不全者。

▷受体阻滞剂

▷受体阻滞剂一般不作为降压治疗的首选药物，多用于难治性高血压患者的联合降压治疗。

肾性高血压的发生涉及多个发病机制，往往需要联合使用两种或两种以上降压药物。常用的两药联合降压治疗方案包括ACEI或ARB+二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂。ACEI或ARB可抑制二氢吡啶类CCB引起的RAAS激活和下肢水肿等不良反应，二者联合降压效果增强，不良反应减少。

参考文献：

【1】中国医师协会肾内科医师分会,中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会.中国肾性高血压管理指南2016（简版）.中华医学杂志.2017,97(20):1547-1555.

【2】商悦军，李杰，张娜，吕东阳. 肾性高血压患者首剂应用降压药的临床护理体会[J].实用临床医药杂志，2014,20（18）:114-118.

【3】Meyers K E, Cahill A M ,Sethna C .Interventions for pediatric renovascular hypertension [J]. Curr Hypertens Rep,2014,16(4):422.