Nat Rev Cardiol述评：PCI术患者长期抗凝单用氯吡格雷优于与阿司匹林联用

伴有长期抗凝治疗适应症、且接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者（房颤/植入心脏机械瓣膜）通常会接受三联抗血栓治疗，不过，这种疗法会增加出血风险。有研究显示，在抗血栓药物组合中弃除阿司匹林可以降低出血事件风险，同时不会显著增加血栓的形成。在《柳叶刀》发表的WOEST报告中，研究者认为该研究中出血并发症的减少具有“临床意义”。根据研究结果，他们提出“服用口服抗凝剂并进行PCI治疗的患者不需要接受阿司匹林治疗”。不过在随刊评论中，与本项研究无关的Keith Fox教授（英国爱丁堡大学）警告说“我们不能仅仅根据这一项研究就改变临床实践”。

WOEST研究设计基于如下假设：如果利用抗凝剂和氯吡格雷分别抑制凝血酶和P2RY12，也许可以降低阿司匹林抑制前列腺素G/H合成酶1（环氧化酶1）作用的重要性。该研究于2008-2011年间在比利时和荷兰的15个治疗中心进行，招募对象非常广泛，条件仅为（1） 年龄18-80周岁间；（2） 因严重冠脉病变计划进行PCI；（3）需长期抗凝治疗的患者。研究也设定了一些具体的排除标准，不过研究者的目标在于复制真实世界的临床现状，以保证研究结果的意义尽可能广泛。

除抗凝药以外，患者随机接受“氯吡格雷+阿司匹林”（三联疗法；n=289）或氯吡格雷单一治疗（双联疗法；n=284）。在患者PCI术中，尽可能持续使用口服抗凝剂，或根据医师意见改用低分子量肝素治疗，并在术后换回口服抗凝剂。研究根据患者自身状况确定目标国际标准化比值。植入普通金属支架的患者在PCI术后使用氯吡格雷治疗了1-12个月，而植入药物涂层支架的患者至少接受了一年的氯吡格雷治疗。

随访一年后，双联治疗组出血事件发生率显著低于三联治疗组（19.4% vs 44.4%;HR 0.36, 95% CI 0.26-0.50, P <0.0001），这一降低主要源于最少量出血和轻微出血事件的减少，两组间大出血事件发生率没有显著差异。双联治疗组的多重出血事件发生率（2.2% vs 12.0%）和输血需求率（3.9% vs 9.5%; OR 0.39, 95% CI 0.17-0.84,P = 0.011）也显著低于三联治疗组。接受双联治疗的不同患者亚组间出血率降低一致。研究次要终点（包括死亡、心肌梗死、中风、靶血管重建和支架血栓）结果也显示双联疗法更有优势（11.1% vs17.6%; HR 0.60, 95% CI 0.38-0.94,P = 0.025）。两组间血栓事件发生率没有显著差异，不过研究者强调说，该研究并非为了评价这一结果。

“……我们还需要更大型的试验确定合适的抗血栓药物组合”

美国布里格姆妇女医院和哈佛医学院教授Deepak Bhatt在评论WOEST研究时表示，“这是一项设计巧妙、执行严格的研究。不过，有些患者同时患有抗血小板和抗凝治疗的适应症，为他们确定最合适的抗血栓药物组合显然还需要更大型的研究”。Fox教授还号召研究者采用更明智的手段分析这些数据，他相信WOEST研究“是对研究创新的一个激励，但它的结果还需要进一步证实”，并提醒我们“这些结果不可以推论到其他更强效的抗血小板药物或新型抗凝药物上”。

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Interventional cardiology: Antithrombotic therapy for PCI-getting the balance right.