中西医智慧碰撞，老年人慢性心力衰竭诊治策略升级

心力衰竭（心衰）是由于心室功能不全引起的临床综合征，导致患者活动耐力下降和反复住院，严重影响生活质量，是老年人死亡的主要原因。近年来，心衰治疗领域取得了较大进展，但老年患者患病率、死亡率和再住院率仍居高不下。

由于老年患者存在多种心血管疾病危险因素、多病共存、伴有多种综合征、多重用药及机体功能的自然衰退等特点，其在临床中的诊断、治疗、康复与长期管理与其他人群不同。为此，中华医学会老年医学分会心血管疾病领域的专家撰写了《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识（2021）》（下文简称为《共识》），旨在总结适合我国老年慢性心衰诊疗方案，更好地指导医师的临床诊疗工作。

《共识》从概述和流行病学、发病原因、临床特点和诊断评估、治疗与综合管理四个方面阐述了老年心衰患者的诊治，具有如下五大亮点：一是建立了老年心力衰竭的诊断流程；二是强化了心衰患者的综合征评估地位，建议在诊断老年心衰同时，应完成包括老年综合评估的内容，以更好地个体化管理老年心衰；三是制定了心衰及多种综合征的诊疗流程；四是制定了不同心衰类别药物治疗的方案；五是强调了老年共病的综合管理。

“与HFrEF相比，HFpEF在老年心衰中占有更大比例”

慢性心衰是指持续存在的心衰状态，可稳定、恶化或出现失代偿。老年慢性心衰患者较成年人更多因心功能反复恶化或急性失代偿而入院，从而加速心衰进程。老年人心衰发病率急剧增长与衰老、高血压、冠心病、糖尿病等增加及医疗水平提高使患者生存期延长有关。

《共识》指出，根据左心室射血分数（LVEF）不同，慢性心衰分为射血分数降低心衰（HFrEF）、射血分数保留心衰（HFpEF）和射血分数降低中间值心衰（HFmrEF）^[1]。

与HFrEF相比，HFpEF在老年心衰中占有更大比例。中国心衰中心注册研究数据显示，住院心衰患者HFrEF、HFmrEF、HFpEF分别为35.2%、21.8%、43.0%，HFrEF主要病因依次为冠心病、高血压、扩张型心肌病。与HFmrEF和HFrEF患者比较，HFpEF患者年龄大，女性多，高血压、卒中或一过性脑缺血发作、心房颤动或心房扑动、贫血及慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者较多^[2]。

“超过75%的老年心衰患者有3种及以上疾病”

老年心衰的病因主要包括心肌病变、心脏负荷过重、心脏瓣膜病及结构异常、心律失常等四类原因，常见疾病有冠心病、高血压、糖尿病、心瓣膜病、心肌病、心房颤动等^[3]。退行性心瓣膜病、传导系统退行性改变、心肌淀粉样变性等老年特有的心脏改变也是老年心衰的重要病因^[4]。

诱发老年心衰的原因更为广泛，常见诱因包括：感染、急性心肌缺血、快速或缓慢心律失常、血压波动、钠盐摄入过多、输液输血过快和（或）过多、情绪激动及药物（如抑制心肌收缩力的药物和引起水钠潴留的药物）等。

老年心衰患者常并存多种慢性疾病，如COPD、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、贫血等。超过75%的老年心衰患者有3种及以上疾病，50%的患者有5种或更多疾病，这些慢性疾病的存在与病情加重是导致心衰发生的重要基础与诱因。

“诊断老年心衰同时，应完成老年综合评估等内容”

老年慢性心衰的临床表现为症状体征不典型、多病共存，多伴衰弱、多重用药和认知障碍等老年综合征。急性失代偿老年心衰患者更易出现急性肺水肿和血压波动。而多数老年慢性心衰患者可表现为咳嗽、乏力、疲倦、全身不适、食欲减退、腹部不适、恶心、腹泻,注意力不集中、反应迟钝等可无典型的呼吸困难表现。

《共识》强调，新诊断心衰患者应行血常规、电解质、肝肾功能、血糖和糖化血红蛋白、甲状腺功能、血清铁蛋白和总铁蛋白结合力、心肌损伤标记物等检查,以评估心衰可能病因、诱因、共病和选择治疗方法的依据^[1]。

心衰常规检查手段包括心电图（ECG）、胸部X线、利钠肽（NPs）水平和超声心动图（UCG）等。其中，NPs对排除老年心衰有重要价值。NPs诊断心衰界限值仅在中青年得到验证,在老年人中应个体化评估。

有心衰症状或体征，且LVEF＜40%，可诊断HFrEF^[5]。HFmrEF和HFpEF的诊断首先要看是否有心衰症状或体征，然后再看LVEF。HFmrEF患者LVEF 40%-49%；HFpEF患者LVEF≥50%。心衰诊断流程如下：

图源：老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识（2021）

关于老年心衰的鉴别诊断，《共识》指出，老年心衰临床表现不典型，因此对有呼吸困难、周围水肿、不明原因疲乏无力、运动耐力下降、食欲减退、注意力不集中、反应迟钝等患者要考虑有无心衰可能，应注意与如下肺部病变如COPD、肺间质纤维化、原发性肺动脉高压、非血栓栓塞性疾病、严重贫血、慢性肾病、肝硬化、静脉功能不全、淋巴水肿和药物不良反应等鉴别。建议在诊断老年心衰同时，应完成包括老年综合评估的内容（如下图），以更好地个体化管理老年心衰。

图源：老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识（2021）

“治疗应遵循个体化原则”

《共识》明确，治疗目标以缓解症状、改善运动耐量、提高生活质量、减少并发症和再住院率及降低死亡率。治疗应遵循个体化原则，动态评估患者伴随疾病的变化及相应合并用药的调整情况；定期监测和评估患者认知和肝肾功能及电解质，药物选择及辅助装置使用应权衡利弊，及时调整治疗方案。

老年慢性心衰的治疗药物主要包括：

◆ 利尿剂：目前唯一充分缓解体液潴留的药物，是心衰治疗的基石之一。

◆ 肾素-血管紧张素(RAS)受体拮抗剂：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可降低老年患者心衰恶化再住院率和死亡率，适用有症状的HFrEF患者。

◆ 血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：目前指南对能够耐受 ACEI或 ARB 的NYHAⅡ或Ⅲ级及HFrEF患者，优先推荐使用 ARNI，以进一步降低发病率及死亡率。

◆ β受体阻滞剂：一线心衰治疗药物，老年心衰患者获益明确。所有有HFrEF症状患者，如无禁忌证推荐使用β受体阻滞剂以降低发病率和病死率。

◆ 醛固酮受体拮抗剂（MRA）：MRA可降低老年心衰患者死亡率。

◆ 洋地黄类药物：洋地黄类药物可降低老年患者心衰恶化再住院率,适用于标准治疗后仍有心衰症状的HFrEF患者。

◆ 钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂：SGLT-2抑制剂可增加肾小管中葡萄糖排泄，且具有利尿、降压作用,是治疗心衰的新型药物。

◆ 其他药物：钙离子拮抗剂、扩血管类药物、他汀类药物、心肌能量代谢药物新型可溶性多苷酸环化酶刺激剂……

“标准治疗联合中药治疗可进一步改善心衰患者的心功能”

中药治疗被纳入共识。《共识》指出，标准治疗联合中药治疗可进一步改善心衰患者的心功能,提高患者的运动耐量，并改善生活质量。对慢性心衰NYHA Ⅱ～Ⅳ级患者可考虑标准治疗基础上联用芪参益气滴丸等中成药^[6]。

《共识》强调老年心衰的共病管理及综合管理。心衰是一种复杂的多病因、多机制、多种表现的心血管疾病综合征。对老年心衰患者要从心衰加重的诱因、生活方式、药物治疗、康复、护理等多方面、多层次进行综合管理，且贯穿于住院前、住院中和出院后的医疗全过程。

充分认识老年心衰患者的临床特点、尽早诊断不典型心衰患者、全面综合评估患者的总体状况，充分考虑个体化治疗方案的应用，密切监测病情变化，做到合理药物治疗、康复治疗及长期心衰的综合管理，同时做好患者及家属的健康教育是提升老年心衰患者的综合治疗水平的重要基础。

参考文献：

[1]Ponikowski P，Voors AA，Anker SD，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology（ESC）Developed with the special contribution of the Heart Failure Association（HFA）of the ESC[J].Eur Heart J，2016，37(27)：2129-2200.DOI：10.1093/eurheartj/ehw128.

[2]王华，李莹莹，柴坷，等.中国住院心力衰竭患者流行病学及治疗现状[J].中华心血管病杂志，2019，47（11）：540-552.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2019.11.004

[3]杨杰孚，张健，韩雅玲，等.中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018[J].中华心血管病杂志，2018，46（10）：760-789.DOI：10.3760/cma.j.issn.2096-3076.2018.12.002.

[4]2011.05.012.RussoD，Musumeci MB，Volpe M.The neglected issue of cardiac amyloidosis in trials on heart failure with preserved ejection fraction in the elderly[J].Eur J Heart Fail，2020，22（9）：1740-1741.DOI：10.1002/ejhf.1766.

[5]Van Deursen，VM，Urso R，Laroche C，et al. Comorbidities in  patients with heart failure：an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey[J].Eur J Heart Fail，2014，16（1）：103-111.DOI：10.1002/ejhf.30.

[6]Mao J，Zhang J，Lam CSP，et al.Qishen Yiqi dripping pills for chronic ischaemic heart failure：results of the CACT-IHF randomized clinical trial[J].ESC Heart Fail，2020，7（6）：3881-3890.DOI：10.1002/ehf2.12980