Neurology：缺血性卒中患者口服抗凝药物时替代抗凝策略与预后的关系

背景和目的: 尽管使用了直接口服抗凝剂(DOAC) ，缺血性卒中仍然越来越普遍，并且预示着随后发生缺血性卒中的高风险。目前还不清楚抗血栓治疗方案的疗效和安全性。近日，一项发表在Neurology上的研究比较了 DOAC 患者在有和没有替代抗血栓治疗方案的情况下，缺血性卒中患者的预后，并确定抗凝治疗期间复发性缺血性卒中的危险因素。

方法: 在一项以人群为基础的倾向评分加权回顾性队列研究中，我们比较了 DOAC-to-warfarin 开关，DOAC-to-DOAC 开关(DOACswitch)或加入抗血小板药物的临床结果，在非瓣膜性心室颤动(NVAF)患者中未改变 DOAC 方案(DOACsame) ，尽管 DOAC 从2015年1月1日-2020年12月31日在香港发生了第一次缺血性卒中。主要结果是复发性缺血性脑卒中。次要结果是颅内出血、急性冠状动脉综合症和死亡。我们进行了相互竞争的风险回归分析，以比较临床终点，并在未加权的多变量 Logit模型模型中确定复发性缺血性卒中的预测因子。

结果: 在为期6年的研究期间，在45,946名使用 DOAC 作为卒中预防的房颤患者中，有2,908名患者发生了缺血性卒中，尽管使用了 DOAC。2337例 NVAF 患者被纳入最终分析。与 DOACsame 相比，华法林(aHR 1.96,95% CI 1.27-3.02，p = 0.002)和 DOACswitch (aHR 1.62,95% CI 1.25-2.11，p 值 < 0.001)与复发性缺血性卒卒中险增加有关。在 DOACsame 组，辅助抗血小板药物与降低复发性缺血性卒中的风险无关。糖尿病、细胞色素 P450/P- 糖蛋白(CYP/P-gp)调节剂和大动脉粥样硬化性疾病(LAD)是复发性缺血性卒中的预测因子。

讨论: 尽管有 DOAC，但在 NVAF 缺血性卒中患者中，转换为华法林后复发性缺血性卒中的风险增加需要谨慎对待这种做法，而 DOAC 到 DOAC 转换增加的缺血性卒中需要进一步的研究。辅助抗血小板药物似乎不能减少缺血性卒中复发。根据糖尿病，使用 CYP/P-gp 调节剂和 LAD 是复发性缺血性卒中的预测因子，进一步的研究应该评估严格的血糖控制，DOAC 水平监测和颈动脉和颅内动脉粥样硬化的常规筛查是否可以减少这些患者的缺血性卒中复发。

证据分类: 这项研究提供了第二类证据，在患有非瓣膜性心室颤动的缺血性卒中患者中使用DOAC，继续使用 DOAC 治疗在预防复发性缺血性卒中方面比转用不同的 DOAC 或华法林更有效。

文献来源：

Bonaventure Ip, Yiu Ming et al. “Association of Alternative Anticoagulation Strategies and Outcomes in Patients With Ischemic Stroke While Taking a Direct Oral Anticoagulant.” Neurology, 10.1212/WNL.0000000000207422. 24 May. 2023, doi:10.1212/WNL.0000000000207422