AMERICAN JOURNAL OF SURGICAL PATHOLOGY：恶性叶状瘤临床病理综合评价

叶状肿瘤（PT）是一种纤维上皮肿瘤，具有突出的管内生长模式和基质高细胞性。关键的形态学特征之一是由腔上皮细胞和肌上皮细胞排列的基质叶状结构组成。PTs是罕见的，占所有原发性乳腺肿瘤的0.3%至1%，占所有纤维上皮病变的2.5%，亚洲妇女的发病率更高近4%。

与纤维腺瘤患者相比，被诊断为PT的患者年龄约为15至20岁（平均年龄为40至50岁）。PT分为良性、边缘和恶性类别，后者占PT的8%至20%。恶性PT（MPT）患者通常比良性PT患者大2至5岁，MPT在中美洲和南美洲的西班牙裔中更常见。局部复发在所有PT中相对常见，MPT的总体复发率为21%，复发率为23%至30%。局部复发的预测因素包括切除时的边缘状态、基质过度生长、基质非典型和有丝分裂率，阳性是最重要的预测因素。

远距离转移和局部淋巴结转移在PT中很少见。远距离转移通常发生在初步诊断后的5至8年内，并已报告多达27%的MPT。远距离转移通常由基质元素组成，最常涉及肺和骨骼。在良性和边缘PT患者中遇到远距离转移是非常罕见的。报告的伴有转移的良性或边缘PT很可能代表采样不足和错误分类的MPT。因此，MPT的基本临床终点与良性和边缘PT不同，是它们可能导致致命结果，通常是由于发展远处转移。虽然准确区分MPT与良性和边缘PT至关重要，但鉴于远处转移的风险，这已被证明是一个固有缺陷的过程，在诊断标准上缺乏共识。

世界卫生组织（WHO）第五版乳腺肿瘤分类建议在存在以下所有5个形态特征时诊断MPT：渗透性肿瘤边界，明显的基质细胞（通常弥漫性），明显的基质核多态性，每10个高功率场（HPF）≥10个有丝分裂，以及基质过度生长。具有恶性异源元素的肿瘤（除了分化良好的脂肪肉瘤），无论是否存在其他特征，都可以诊断为MPT。边缘PT通常表现出其中一些特征，但不是全部。除了要求所有5个高风险形态学特征外，没有评估某些特征的标准化定义，例如区分轻度、中度与明显的基质细胞性、轻度、中度与明显的核多形性等。

毫不奇怪，病理学家诊断纤维上皮病变的观察者间变异性很低。此外，目前还不清楚世卫组织最近的建议是否会将一些MPT错误归类为边缘PT。发表在AMERICAN JOURNAL OF SURGICAL PATHOLOGY的2023年11月刊的文章，其目标是在这项多机构回顾性研究中评估世卫组织建议的表现，以捕获MPT和预测远处转移的形态特征。

在一项多机构回顾性研究中，本文评估了该建议的性能，以捕获MPT和预测远程转移的特征。在65个MPT中，大多数病例至少有焦点渗透性边界（58，89%），明显的基质细胞性为40个（61.5%），明显的非典型性（58.5%），50个（77%）为每10个HPF≥10个有丝分裂，56个基质过度生长（86%）。在20名（31%）患者中观察到远处转移（中位随访24.5个月，1至204）。65例（20%）病例中只有13例具有所有5种形态特征，而20例（35%）有远转移病例中只有7例具有所有5种特征。

研究结果显示，在单变量分析中，只有明显的基质非典型性（P=0.004）和细胞性（P=0.017）与远程无转移生存率降低有关。在多变量Cox回归中，基质过度生长、明显的基质细胞性和不典型性（C指数0.721，95%CI：0.578，0.863）的组合与远程无转移生存率降低有关。世界卫生组织目前的建议将错过大量有远距离转移的MPT。

肿瘤边界范围从定义明确（A）和局灶性（B）到渗透性（C）

本文建议MPT的精细诊断标准：（1）基质过度生长结合≥1个特征（标记细胞性，标记异性，或每10个HPF≥10个有丝分裂），或（2）在没有基质过度生长的情况下，明显的细胞性结合≥1个特征（渗透边界，标记非典型，或≥10个有丝分裂每10个HPF）。

综上所述，本文提出了一个由65个注释良好的MPT组成的大型队列，并进行了全面的形态学评估和统计分析。发现表明，严格遵守世卫组织的现行建议将不可避免地错过有发生远距离转移风险的患者。为了识别大多数具有转移潜力的PT，提出了MPT的完善诊断标准，而不需要所有5个形态学特征（1）基质过度生长与≥1个特征的组合（明显的基质细胞学非典型，明显的基质细胞性细胞性，≥10个有丝分裂每10个HPF）或（2）在没有基质过度生长的情况下，明显的基质细胞性与渗透性肿瘤边界、明显的基质细胞学非典型性非典型性或≥10个有丝分裂的10个。

原始出处

Turashvili, Gulisa MD, PhD*; Ding, Qingqing MD, PhD†; Liu, Yi MS‡; Peng, Limin PhD, MS‡; Mrkonjic, Miralem MD, PhD§; Mejbel, Haider MD∥; Wang, Yihong MD, PhD¶; Zhang, Huina BMed, PhD#; Zhang, Gloria MD, MPH**; Wang, Jigang MD, PhD††; Wei, Shi MD, PhD‡‡; Li, Xiaoxian MD, PhD*. Comprehensive Clinical-Pathologic Assessment of Malignant Phyllodes Tumors: Proposing Refined Diagnostic Criteria. The American Journal of Surgical Pathology 47(11):p 1195-1206, November 2023. | DOI: 10.1097/PAS.0000000000002109