影像诊断 | 罕见病例---听说过主动脉肠瘘吗，附影像学表现！

【病例分析】

80岁，男，腹主动脉瘤术后，患者诉腹痛，伴气促。

2周前CT

CTA:腹主动脉瘤腔内隔绝术后，腹主动脉下段、肠系膜上动脉、双侧肾动脉、双侧髂总动脉腔内均见支架影，未见造影剂外渗征象；腹主动脉下段约L3水平前缘局部欠连续，与十二指肠水平段沟通，致腹主动脉支架周围血栓内及双侧髂总动脉支架外脂肪间隙广泛游离气体，脂肪间隙模糊、渗出；腹主动脉瘤最大截面约57×48mm，左侧髂总动脉瘤，较宽约23mm；全主动脉及其分支广泛钙化，管腔多处轻度-中度狭窄，以双侧髂内动脉明显，右侧髂内动脉术后改变；腹腔干、肠系膜上动脉及其分支显示可，未见血栓及动脉扩张征象。

诊断意见：1.腹主动脉瘤腔内隔绝术后，现支架周围血栓内及双侧髂总动脉支架外脂肪间广泛渗出伴异常积气，于腹主动脉下段（约L3水平、距离右肾动脉87mnm）前缘局部缺损，与十二指肠水平段沟通，考虑腹主动脉瘤破裂伴肠瘘形成（待排合产气菌感染），继发不全性小肠梗阻，注意早期肠缺血可能，建议治疗后复查；对比2023-12-14CT片，现支架通畅，腹主动脉瘤稍缩小。2.左侧髂总动脉瘤伴穿透性溃疡形成；全主动脉及其分支广泛粥样硬化，管腔多处轻度-中度狭窄，以双侧髂内动脉明显，右侧髂内动脉术后改变；腹腔干、肠系膜上动脉及其分支显示可；双肾动脉分支显影欠佳，双肾灌注减低。

 主动脉肠瘘

主动脉肠瘘（,AEF）指主动脉与胃肠道形成的瘘道。根据病因，AEF分为原发性、继发性AEF；原发性AEF即无主动脉手术病史，而是由于主动脉本身的病变致动脉壁侵蚀直接穿破至邻近肠腔，临床多见于十二指肠;继发性AEF则是由于主动脉手术后，移植血管吻合口处形成假性动脉瘤等，继而破裂穿入肠道，故继发性AEF又称移植物(人工血管)-肠瘘。继发性的AEF较之原发性者常见得多。

一、发病率、病因及发病机理

在人群中，本病相当罕见，在腹主动脉瘤病人中，原发性AEF发病率0.69%~2.36%，绝大多数（83%）AEF,与瘤样扩张的主动脉相关，另外17%的病因是异物（foreign body）,肿瘤，放射治疗，感染及GI疾病；感染病因中，以往以结核、梅毒为主，现在以克雷伯氏菌属，沙门氏菌属为主；GI病因以消化性溃疡及胆石症穿孔为主。AEF患者平均年龄64岁，男：女3:1。继发性AEF比原发性的更多见。继发性AEF与血管外科手术（主动脉）有关，腹主动脉移植物重建术后，AEF发生率0.36%-1.6%。

原发性AEF最常见累及GI部位在十二指肠的第三、四段（54%），推断与Treitz韧带牵拉效应（tethering effect），使该段十二指肠直接受到主动脉搏动性冲击，其它GI受侵部位依次为食道（28%），小肠（15%）或大肠、胃（2%）。继发性AEF瘘口部位与移植物位置相关联，以十二指肠远端及空肠近端最多见。继发性AEF又分graft enteric fistula（与吻合口缝线相关）及graft enteric erosion（吻合口以外的人工血管处）。不论移植物肠瘘或移植物肠侵蚀都是相当复杂的并发症，必须尽快处理，但两者的病因学及临床表现不一样。

原发性AEF病理机制不确定，主流观点是机械性、感染性及炎症性所致。机械性原因是扩张的主动脉壁搏动，造成肠壁慢性冲击伤，引发局部肠壁受压、缺血，感染肠壁完整性受损，腐蚀，最终形成AEF。继发性AEF则发生于腹主动脉重建后，其基本的发病因素是移植的腹主动脉机械性侵蚀十二指肠形成假性动脉瘤所致。不断扩大的动脉化性动脉瘤或不断扩张的移植血管压迫前面的十二指肠或其附近的肠管，侵蚀肠道壁致溃烂而成AEF，引起消化道出血。

二、临床症状

典型原发性AEF三联征呈GI出血，腹痛及腹部搏动性肿块，其他症状是背痛、发热、败血症。2/3病人HB偏低，1/4的病人白细胞偏高。

三、影像学特征

CTA：包括最常见的部位是十二指肠水平部，其次是十二指肠升部、空肠、回肠和大肠，部分肠道和主动脉之间的瘘道形成，静脉对比剂外溢进入肠道，口腔对比剂外溢，从肠道进入主动脉；

一名 70 岁男子因发烧、不适并排出黑便被送往急诊室。入院时，他的生命体征为：血压135/70 mmHg，心率92 bpm，氧饱和度95%。血样显示轻度正细胞性贫血，临床检查显示轻度上腹疼痛。8个月前，患者接受腹主动脉血管内动脉瘤修复术（EVAR），放置人工主动脉血管内支架。由于药物病史，患者入院时服用了阿司匹林、抗高血压药和降胆固醇药。第一次医学评估后，进行了腹部增强 CT，显示主动脉血管内假体周围有空气微泡，主动脉壁和十二指肠壁之间没有清晰的连通。鉴于怀疑主动脉肠瘘（AEF），进行了紧急上消化道内窥镜检查，显示十二指肠远端壁血管内支架金属网内有溃疡、活动性出血病变（图2）。图2：上消化道内镜检查显示十二指肠远端壁中血管内支架的金属网露头，证实继发性主动脉肠瘘。

一名 70 岁男性在腹主动脉瘤 (AAA) 修复几个月后出现发烧和吐血，轴位CT 显示钙化主动脉壁周围模糊影包绕在移植物周围，移植物和主动脉壁之间观察到气体聚集图像，表明感染或瘘管。注意主动脉和十二指肠第三部分周围的软组织密度图像。

一名 70 岁男性的主动脉十二指肠瘘，他于 2 年前接受了主动脉双股移植物植入。平扫 CT 显示胃和小肠腔内有高衰减物质（血液）（红色星星），移植物周围软组织衰减和空气（蓝色箭头）。十二指肠和主动脉之间存在脂肪平面损失（橙色箭头）。尽管没有证实造影剂外渗到肠腔，但临床出血背景下的放射学检查结果高度提示主动脉肠瘘形成。由于未证实主动外渗的部位，因此将支架移植物放置在邻近十二指肠的主动脉段中，大多数主动脉肠瘘都是在十二指肠发生的地方。

 87 岁，男子，五天嗜睡史和尿频增加被送往医院。他否认胃肠道出血或腹痛症状。6周前接受过破裂主动脉瘤修复手术。入院 12 小时后，他出现发热（37.8 度）并伴有心动过速（每分钟 103 次）和低血压（血压 87/43）。不久之后，他出现少量（<50毫升）新鲜吐血，临床检查发现左髂窝有压痛。他进行了血液交叉配血并开始静脉输液。由于他的 Rockall 评分为 6 分，计划进行紧急食管胃十二指肠镜检查 (OGD)。在接下来的几个小时里，他抱怨中腹部疼痛加剧，并出现了几次黑便。鉴于最近的主动脉手术史和当前的胃肠道出血，考虑了主动脉肠瘘（AEF）的可能性。因此，在 OGD 之前安排了紧急腹部对比 CT 扫描：主动脉 (A) 存在对比剂外渗 (B)，其周围存在大量滞留空气 (C)，表明存在感染。

多探测器 CECT 显示左侧主动脉旁位置的肾下主动脉存在活性造影剂外渗，形成 8.2 x 7 x 9.2 厘米的大血肿。在主动脉附近和血肿中可见多个空气病灶，与十二指肠第四部分 (D4) 直接连通（图 1a、b）。十二指肠 D4 段后壁可见 2.4 cm 的瘘口（图 2a）。延迟图像显示近端空肠环中存在造影剂（图 2b）。腹主动脉，从肠系膜上动脉的起源水平到其分叉处，显示出圆周不对称的壁增厚和不规则的管腔狭窄（图3a）。其他发现包括左肾动脉慢性血栓形成伴左肾萎缩，以及左髂总动脉和右髂外动脉慢性血栓形成（图 3b、c）。

图1：术前CT扫描。(A) EVAR 后六个月：动脉瘤囊尺寸减小。（B 和 C）EVAR 后 14 个月：动脉瘤囊大小增加和炎症变化（白色箭头）：移植物周围脂肪平面消失和腹膜后液体积聚。(D) EVAR 后十四个月：动脉瘤囊和空肠之间粘连（黄色箭头）。(E) EVAR 后十四个月：动脉瘤囊中有空气（黄色箭头）。3图2：术后CT扫描。动脉瘤尺寸减小。

四：治疗

在确诊为AEF或高度怀疑该病时，应行手术治疗。

小结：典型的 AEF多发生在支架植入术后，典型原发性AEF三联征呈GI出血，腹痛及腹部搏动性肿块，其他症状是背痛、发热、败血症，肠壁增厚，粘连，伴周围结构模糊，与主动脉分界不清，主动脉壁内或周围积气，部分可见主动脉与肠壁直接沟通瘘管。