2012年“说糖演义”活动优秀病例选登

　　二甲双胍联合胰岛素平稳控制T2DM患者血糖1例

　　南京医科大学附属南京医院内分泌科 吴锦丹

　　病历摘要 患者男性，56岁，8年前诊断为2型糖尿病（T2DM）、高血压、脂肪肝。既往治疗方案：格列美脲+二甲双胍（格华止®，0.5 g，每日1~2次）。查体：血压为130/85 mmHg，体重85 kg，体质指数（BMI）为30.47 kg/m2。实验室检查：糖化血红蛋白（HbA1c）为7.7%，甘油三酯为2.64 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为3.08 mmol/L，胰岛素抵抗。肝脏超声提示脂肪肝。超声心动图提示高血压性心脏病表现。

　　治疗经过 入院前餐后血糖（PPG）为19.7 mmol/L，给予连续皮下注射胰岛素治疗1周后，胰岛素用量从34.8 U/d增至61.8 U/d，三餐前血糖水平仍高（7.8~10.6 mmol/L），加用二甲双胍（0.5 g，每日3次）后，胰岛素用量从61.8 U/d降至40.4 U/d，无增重；出院给予二甲双胍联合利拉鲁肽和他汀类药物治疗，3个月患者血糖平稳，体重下降5.0 kg，HbA1c为6.1%，血脂正常。

　　病例分析 随着循证医学证据不断积累，美国糖尿病学会（ADA）、欧洲糖尿病研究学会（EASD）及国内临床指南不断肯定了二甲双胍作为降糖基石药物的地位，其对空腹血糖（FPG）和PPG均有较好的控制效果，改善外周胰岛素抵抗，不增加低血糖风险，可降低HbA1c水平1%~2%。二甲双胍还可带来诸多降糖之外的益处，如降低心血管并发症发生风险等。此外，二甲双胍是唯一不具有增重风险的口服降糖药，可与多种药物联合使用。该病例为T2DM患者，体型肥胖，合并脂肪肝、高血压，存在胰岛素抵抗，有心血管多重风险，无二甲双胍应用禁忌证，接受二甲双胍联合胰岛素治疗，血糖平稳达标时间明显缩短，胰岛素用量减少，无增重。如初始即选用二甲双胍联合方案，血糖达标时间可能还会提前。

　　病例小结 ①二甲双胍降糖效果显著，安全性良好，是降糖治疗的基石，T2DM患者如无禁忌证，即应接受生活方式干预联合二甲双胍的治疗方案，并应将二甲双胍的应用贯穿于整个病程；②临床应强调二甲双胍“足量达标”概念；③二甲双胍全面干预代谢危险因素，带来额外临床益处；④二甲双胍与胰岛素机制互补，能够改善胰岛素抵抗，在显著改善血糖的同时，明显减少胰岛素用量，降低低血糖、增重及大血管并发症发生风险，最终降低患者死亡率。

　　二甲双胍用于治疗新诊断T2DM患者1例

　　上海交通大学附属第六人民医院内分泌科 李连喜

　　病历摘要 患者男性，43岁，新诊断T2DM。查体：血压130/80 mmHg，BMI为30.07 kg/m2。实验室检查：转氨酶轻度升高，血甘油三酯升高到4.83 mmol/L，血尿酸升高到491 mmol/L，HbA1c为11.3%。眼底摄片提示右眼底非增殖性视网膜病变。肝脏超声提示脂肪肝。诊断：T2DM合并视网膜病变，高甘油三酯血症，高尿酸血症，脂肪肝。

　　治疗经过 入院前治疗方案为阿卡波糖（50 mg，每日3次）+格列齐特（80 mg，每日2次），入院前FPG为9.3 mmol/L，餐后2小时血糖为13.7 mmol/L。入院后降糖方案为：停用阿卡波糖、格列齐特，换用二甲双胍（0.5 g，每日3次）+瑞格列奈（1 mg，每日3次）+甘精胰岛素（10 U，睡前皮下注射）。治疗4周FPG为6.1 mmol/L，餐后2小时血糖为7.9 mmol/L。6个月FPG为5.4 mmol/L，餐后2小时血糖为7.2 mmol/L，HbA1c为6.7%，BMI为29.07 kg/m2，肝肾功能正常。

　　病例分析 二甲双胍是国内外指南推荐的T2DM唯一首选降糖药物。2010年中国T2DM防治指南指出，只要没有禁忌证，二甲双胍是T2DM患者的唯一首选起始用药，并贯穿疾病全程使用。二甲双胍能直击病因，有效改善胰岛素抵抗，全面降低血糖，控制体重，同时降低远期心血管并发症发生风险，是T2DM的全程基础用药。2012年，美国内科医师学会（ACP）最新指南也同样推荐二甲双胍为T2DM患者初始治疗的首选药物。2012年ADA和EASD就T2DM治疗流程发表的最新联合声明仍将二甲双胍及生活方式干预作为新诊断T2DM患者的初始治疗方案，若患者血糖仍未达标，则加用基础胰岛素或磺脲类药物（1级推荐）；其他所有降糖治疗均为二线方案（2级推荐）。

　　病例小结 ①对于新诊断T2DM患者，如治疗未能使血糖达标，即HbA1c＞7%，临床应尽快调整降糖策略；②二甲双胍是国内外指南一致推荐的T2DM首选降糖药物，且可贯穿疾病全程，患者如无禁忌证，降糖方案中应将二甲双胍作为基础治疗药物，且贯穿病程始终，一直保留在降糖方案中；③二甲双胍可改善脂肪肝引起的肝功能损伤，对脂肪肝有一定的治疗作用。