J Orthop Traumatol：骶骨骨折的治疗共识:重点是减压

骶骨骨折常伴有神经损伤，根据创伤机制、骨折类型和位置的不同，从不完全性神经根病到完全性马尾综合征不等，考虑到骶骨横骨折可造成高达62%的神经损伤。据估计，骶骨骨折占所有骨盆骨折的45%;不到5%的骶骨骨折是孤立性损伤，通常是由直接撞击或跌落到骶骨造成的。由于腰骶神经丛相对于骶骨的位置，25%的骶骨骨折与神经损伤有关。广为接受的骶骨垂直骨折分类系统是由Denis提出的，基于骨折的位置(神经孔外侧、穿过神经孔或内侧;I-III区)及其与神经损伤的关系。骨折线内侧化和骶骨横向骨折增加了伴随神经损伤的发生率。随后的骶骨分类主要关注骨折形态，不考虑神经损伤作为影响手术处理的决定因素。最近，人们开始努力建立一个全面的骶骨骨折分类系统，该系统将神经系统状态作为手术干预适应症的主要决定因素。目前针对持续神经元件受压患者的外伤性神经损伤的指南主要是由急性脊髓损伤研究(STASCIS)试验中的手术时机形成的。

因此，在这个话题上有一个骨科的观点是很有兴趣的。由于缺乏节段运动，骶骨具有独特的生物力学特征。此外，许多骶骨骨折是由未经正规脊柱外科训练的创伤外科医生治疗的。目前，对于完全性和不完全性骶神经损伤的神经监测、手术干预的时机或类型(直接或间接压迫，带或不带固定)尚无共识。

值得注意的是，骶骨骨折可能发生在高能创伤中，并伴有骨盆、脊柱或其他部位的一些其他病变;但是，它们也可能发生在老年患者的低能量创伤中，即所谓的不全性骨折。骶骨功能不全骨折也可导致神经损伤，但目前文献对这种情况知之甚少。一些作者认为骶骨减压可能在与骶骨功能不全骨折相关的进行性神经功能缺损中起作用，但由于缺乏支持这一策略的数据，争论仍在继续。

目前文献中没有证据表明骶骨骨折伴或不伴神经损伤的最佳治疗方案。本文叙述了意大利骨盆创伤协会(A.I.P)决定组织一致意见，根据神经损伤确定创伤性和不全性骨折的最佳治疗方法。

图表显示基于纳入和排除标准的文章选择

结果:当不能进行完整的神经学检查时，盆腔x光片、CT扫描、髋关节和骨盆MRI、腰骶MRI和下肢诱发电位是有用的。下肢肌电图不应用于急症;马尾综合征合并骶骨骨折的患者是骶骨复位的绝对指征，正确的复位时机是“尽早”。在高能创伤中移位性骶骨骨折复位后，下肢孤立和不完整的神经根缺损不能作为椎板切除术的指征，而恶化和进行性神经根缺损则是指征。对于移位性骶骨骨折和影像学未显示神经根受压证据的神经功能缺损患者，不建议在复位后行椎板切除术。对于最初未从神经学角度进行调查的患者，如果72小时后进行的临床调查在MRI上发现移位性骶骨骨折伴神经压迫的神经功能缺损，则可能需要复位后的椎板切除术。在有骶椎减压指征的情况下，通过外旋闭式复位的首次尝试并不是强制性的。经髁牵引不是进行闭合性减压的有效方法。骶骨减压后，应进行骶骨固定(如骶髂螺钉、三角骨固定、腰骨盆固定)。下肢孤立的完全性神经根神经缺损是低能创伤伴影像学提示椎根受压的骶骨移位骨折复位后椎板切除术的指征。孤立的和不完全的下肢神经根性缺损并不代表绝对的指征。下肢神经根神经缺损的恶化和进行性表现为骶骨移位骨折复位后伴有影像学提示椎根受压的低能量创伤患者椎板切除术的指征。在低能量创伤中发生移位性骶骨骨折和神经功能缺损的病例中，建议骶骨减压后进行手术固定。

结论：该共识收集了专家对该主题的意见，可以指导外科医生选择最佳的治疗方法。

原始出处：

Aprato A,  Vergano LB,  Casiraghi A,Consensus for management of sacral fractures: from the diagnosis to the treatment, with a focus on the role of decompression in sacral fractures.J Orthop Traumatol 2023 Sep 04;24(1)