搞定2型糖尿病管理，这些要点你需要掌握
2017-06-26 伊文 好大夫
据统计，目前全世界共有4.2亿糖尿病患者，预计2040年全球患病人数将达到6.42亿。患病人数如此快速增长，将对个人、社会和经济造成巨大的人力和财力负担。而近些年来，获批的降糖新药不断增加，它们各有不同的作用机制和副作用；面对纷繁复杂的降糖药物，应该如何选择？这对临床医师来说也是一个挑战。因此，糖尿病的管理日益复杂，亟需一个预防及治疗糖尿病的全面指导方案。以患者为中心制定降糖目标的重要性、改善
据统计，目前全世界共有4.2亿糖尿病患者，预计2040年全球患病人数将达到6.42亿。患病人数如此快速增长，将对个人、社会和经济造成巨大的人力和财力负担。
而近些年来，获批的降糖新药不断增加，它们各有不同的作用机制和副作用；面对纷繁复杂的降糖药物，应该如何选择？这对临床医师来说也是一个挑战。
以患者为中心制定降糖目标的重要性、改善生活方式的基础作用、目前治疗药物的作用机制、风险和优势
近日，有专家在JAMA杂志上针对2型糖尿病管理目标阐述了他们自己的观点[1]，着重分析了这几个方面。
小编将主要内容作了整理，希望对中国临床医生有所启发和帮助，也欢迎大家发表自己的观点。
一、制定降糖目标，要以患者为中心
2015年，美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)针对不同类型的患者及疾病特点，提出了一套用于指导以患者为中心的2型糖尿病治疗方法[2]——指出某些患者需要严格控制血糖，而另一些患者应适度放松降糖标准。
具体来说，对于新诊断的糖尿病患者，暂未出现并发症且预期寿命长，应当严格控制血糖(HbA1c<7.0%)；而对于糖尿病病史长、预期寿命短、伴有严重并发症或合并症，或风险系数高无法遵循强化治疗方案的患者，我们的目标是制定一个安全且不会出现低血糖的方案。
要和患者讨论降糖目标，做出一个以患者为中心的降糖方案，这一点是很重要的。
二、糖尿病教育和生活方式改善，非常重要
患者的自我管理和生活方式改善
所有改善血糖的方法都包括。
正式的糖尿病教育包括饮食、运动、血糖监测、药物治疗和并发症筛查，这些需要贯穿糖尿病管理的始终。
大多数医疗系统都有营养师和认证的糖尿病教育师，为患者提供治疗支持。患者每次到社区医生那里看病时，营养师和患者教育师的参与会增加患者对改善生活方式重要性的认识。
为达到降糖目标，大多数糖尿病患者需要从单纯的生活方式管理转为生活方式与药物治疗相结合的方式。医师需要将糖尿病的自然病程告诉患者，以免在疾病进展时，让他们以为生活方式改善没有作用，或他们对生活方式的理解有误。
另外，要提醒糖尿病患者关注微血管风险和血脂、血压管理，并进行抑郁程度的评估。
三、2型糖尿病药物治疗的5大原则
所有FDA批准的用于治疗2型糖尿病的药物可使HbA1c水平降低0.6%至1.5%。虽然不同协会发布的指南并不完全一致，但以下原则是他们是公认的：
1)设定血糖和HbA1c目标值；
2)大多数患者使用二甲双胍进行初始治疗；
3)使用多手段联合治疗的方法使血糖达标；
4)避免出现低血糖；
5)了解药物不良反应。
(2型糖尿病患者的血糖管理)
之所以将二甲双胍作为一线治疗，是基于其降糖能力、安全性、调节体重的作用和成本的考虑。医生应找到使用二甲双胍治疗的最小剂量，以减少胃肠道不良反应。另外，一项小型研究的结果表明二甲双胍还具有心血管保护作用[3]。
四、不要等到病人血糖恶化，才开始联合治疗
依据ADA和EASD的指南，经FDA批准的任何一种药物都可与二甲双胍联合使用，但美国临床内分泌医师协会(AACE)则建议第二种药宜选用肠促胰岛素或钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂。无论如何，最重要的是临床医生不应该等到病人的血糖恶化后再加入第二种药物。
以前，治疗胰岛素分泌不足一般使用磺脲类胰岛素促分泌剂(如格列本脲或格列吡嗪)或胰岛素替代治疗。这两者均具有良好的降糖功效，但低血糖和体重增加的风险高。吡格列酮(噻唑烷二酮类降糖药)的降糖效果虽然不错，但并不是美国内分泌专家协会推荐的药物，可能是由于该药有心衰和体重增加的风险。
五、基于肠促胰岛素机制的治疗
基于肠促胰岛素机制的治疗药物包括注射用胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)和二肽基肽酶(DPP-4)抑制剂，这些药物可增加血糖调节胰岛素分泌量的作用，且发生低血糖的风险小。
胰高血糖素样肽1(GLP-1)是进食后由远端小肠分泌的激素，它会增加胰岛素对血糖的反应、降低胰高血糖素的分泌量、减缓胃排空、增加饱腹感。
生理条件下，GLP-1会被酶DPP-4快速降解，DPP-4抑制剂可维持内源性GLP-1的浓度，从而实现温和降低血糖，既不影响体重，也不会出现低血糖。
注射用GLP-1RA可以将GLP-1增至药理学浓度，发挥强大的降糖作用，还可降低体重，并且不会有低血糖风险(除合并使用胰岛素或磺脲类药物的情形外)。
GLP-1可能会导致一过性的恶心呕吐(一般持续1-3个月)，所以在使用GLP-1RA之前，医师必须与患者沟通好，该药可能导致胃肠道不良反应；如有必要，可以增加治疗胃肠道不良反应的药物以提高患者的依从性。近期发布的研究表明这类药品(利拉鲁肽和索马鲁肽)有降低心血管风险的作用。
六、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂
钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂会阻断钠-葡萄糖协同转运蛋白2对葡萄糖的转运作用，以减少近端小管对葡萄糖的重吸收，使葡萄糖从尿中排出。
这类药物可有效地降低糖化血红蛋白，而且低血糖风险极低；不良反应包括多尿、尿崩、低血压、体重减轻、酮症酸中毒和生殖器感染。
七、胰岛素，需要有效使用
二甲双胍和非胰岛素药物联用，患者的HbA1c水平仍大于9%(目标<7%)时，患者需要开始胰岛素治疗。患者自行调整或在临床医生的指导下调整基础胰岛素量以达到空腹血糖目标值，是安全、有效的。
目前一种常用的治疗方法是睡前使用低剂量长效胰岛素(起始量一般是10个单位)，将空腹血糖控制在120mg / dL(6.7mmol/L)以下；这种起始剂量不会引起低血糖，但胰岛素剂量的调节过程很关键(通常需要30-50个单位)。
基础胰岛素可与任何药物方案联合使用，将基础胰岛素与二甲双胍，GLP-1RA，SGLT-2抑制剂或吡格列酮联用以实现血糖控制是安全有效的。长效胰岛素和GLP-1RA联合治疗的方案近期也获得了FDA的批准，这种联用方案有出色的降糖作用，不影响体重或有轻微的降低体重的作用，而且低血糖风险极低。
另外，为改善患者的依从性和病情，我们要充分考虑每种药物的疗效、不良反应和成本。
总结：
以患者为中心的糖尿病管理，主要通过改善生活方式和联合用药来实现。
1、二甲双胍是最佳的一线药物；新药GLP-1RA和SGLT-2抑制剂既有降糖功效，又能减轻体重和保护心血管； 对于使用非胰岛素药物仍不能良好控制血糖的患者，使用胰岛素治疗一般是安全、有效的。
2、在年轻、健康、新诊断的患者中，HbA1c须控制在7%以下； 在有合并症的老年人中，考虑到安全性和低血糖风险，血糖不宜控制得过于严格。
3、降糖治疗应与正确的降脂、降压方案结合，以降低患者的心血管风险；虽然SGLT-2抑制剂GLP-1RA类药物有心血管益处，但是这些药物不能替代他汀类药物及降压药物对心血管的保护作用。
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