Stroke：脑卒中后，抗血小板治疗，收益和风险如何权衡？

在发生TIA或非心肌梗塞性缺血性卒中后，建议终身使用抗血小板药物治疗。阿司匹林、阿司匹林联合双嘧达莫和氯吡格雷单独使用目前被推荐为非心脑血管栓塞性卒中二级预防的一线药物，与安慰剂或不治疗相比，可降低复发缺血事件的风险约20%至25%。

尽管进行了治疗，但复发缺血事件的残余风险还是很大，每年≈5%。为了进一步降低血管事件的风险，人们研究了增加一种额外的抗血小板药物的好处；一些试验观察到在使用阿司匹林-氯吡格雷期间，复发性缺血事件的风险略有降低，但代价是出血风险明显增加。

对于目前推荐的抗血小板方案，平均而言，缺血事件的减少大于大出血的增加。然而，对于个别病人来说，由于大出血或复发性缺血事件的潜在绝对风险的变化，收益和风险之间的平衡可能有所不同。对于出血风险增加而复发性缺血事件风险较低的患者，出血并发症可能抵消抗血小板药物的益处。

预后模型可用于对试验人群进行分层，探讨绝对风险的变化对治疗带来的益处和风险的影响。

藉此，荷兰乌特勒支大学的Nina A. Hilkens等人，根据个人的出血风险，研究长期抗血小板治疗的收益和风险之间的平衡。

我们汇集了6项随机临床试验（CAPRIE[有缺血事件风险的患者使用氯吡格雷和阿司匹林]、ESPS-2[欧洲卒中预防研究-2]、MATCH[高风险患者使用氯吡格雷管理动脉血栓]、CHARISMA[氯吡格雷用于动脉血栓高风险和缺血性稳定、管理和避免]、ESPRIT[欧洲/澳大利亚可逆性缺血中风预防试验]和PRoFESS[有效避免二次中风的预防方案]）研究非心肌梗塞性，短暂性脑缺血发作或中风后亚急性或慢性阶段的抗血小板治疗。

根据S2TOP-BLEED评分预测的大出血风险，将患者分层为五级。在4种情况下，评估每个五分位数的大出血和复发缺血事件的年度风险。(1）阿司匹林单药治疗，（2）阿司匹林-氯吡格雷与阿司匹林或氯吡格雷单药治疗，（3）阿司匹林-双嘧达莫与氯吡格雷，和（4）阿司匹林与氯吡格雷。计算了第二、第三和第四种情况的净效益。

37877名患者被纳入分析。大出血和复发性缺血事件的风险都随着预测出血风险的五分位数增加，但缺血事件的风险始终较高（例如，使用阿司匹林的大出血风险从0.7%/年（最低五分位数）到3.2%/年（最高五分位数），使用阿司匹林的缺血事件风险从2.5%/年到10.2%/年）。

在所有五分位数中，相对减少缺血事件（从0.4%到0.9/1.0%/年），使用阿司匹林-氯吡格雷治疗导致更多的大出血（0.9%-1.7%/年）。

根据基线出血风险，对阿司匹林-双嘧达莫或氯吡格雷没有明显的偏好。

这个研究的重要意义在于发现了：在纳入抗血小板治疗临床试验的短暂性脑缺血发作或缺血性脑卒中患者中，缺血事件复发和大出血的风险同步增加。抗血小板治疗不能仅仅基于出血风险评估而进行个体化。

原文出处：
Hilkens NA, Algra A, Diener HC, et al. Balancing Benefits and Risks of Long-Term Antiplatelet Therapy in Noncardioembolic Transient Ischemic Attack or Stroke. Stroke. Published online July 26, 2021. doi:10.1161/STROKEAHA.120.031755