病历“越堆越多” 医院如何监控？
2017-12-07 中国卫生质量杂志 沈洁、谭申生
病历档案不仅是患者的诊疗记录，还是科学发展、社会进步的基础性资料和真实写照。提高病历质量，是维护患者合法权益，保护医疗机构及医务人员合法李屹的重要途径。病历质量督查是提高病历质量切实有效的方法。在目前信息化大背景下，加强病历质量监管信息系统建设，创新督查手段，完善数据统计分析，实现质控精细化管理，提升病历质量监管水平，是各医疗机构正在积极探索的问题。上海市在此方面进行了有益探索。1现状与问题上
病历档案不仅是患者的诊疗记录，还是科学发展、社会进步的基础性资料和真实写照。提高病历质量，是维护患者合法权益，保护医疗机构及医务人员合法李屹的重要途径。病历质量督查是提高病历质量切实有效的方法。在目前信息化大背景下，加强病历质量监管信息系统建设，创新督查手段，完善数据统计分析，实现质控精细化管理，提升病历质量监管水平，是各医疗机构正在积极探索的问题。上海市在此方面进行了有益探索。
1现状与问题
上海市病历质控中心的病历质量督查为上下半年各1次，主要在全市80家二级甲等综合性医院及三级医院开展。督查专家分6组，每组5位专家，共督查10个工作日，所有督查均采用手工录入方式，共督查446个条目。督查范围包括门诊部分100分，急诊部分100分，急诊留观部分160分，住院病历540分，首页100分，管理100分，合计分值1 100分。督查内容有：（1）医师记录相关内容；（2）告知委托书和各类知情同意书；（3）辅助检查报告单；（4）医师资质和签名等。
长期以来，病历质量督查都由专家在评分表格上手工打分及评价，数据不易汇总且难于统计；历史数据存档管理缺失；由于记录不完整，无法进行医院、区域组乃至全市分析比较。具体问题表现如下：（1）大量手工录入，耗费人力，工作效率低下。专家在手工录入过程中耗费了大量时间，难以集中精力督查病历内涵质量。（2）督查过程容易发生差错，取证困难。督查中，所有专家均为手工记录存在问题，工作量大，难免出现错误，且对于存在问题仅能做到文字记录，无法留存。（3）缺乏系统回顾及分析评价。数据均为手工记录，整理数据录入电脑需耗费大量人力，在人力资源紧张的情况下不能做到数据完整录入，导致无法进行全面分析。（4）不能进行有效的整改追溯。由于存在问题保留不完整，再次检查时无法对上一次督查中存在问题进行重点督查。
2信息化督查实践
2016年，上海市病历质量督查采用新研发的病历质控信息化管理系统，包含移动终端专家督查系统及后台数据管理系统，利用平板电脑进行打分操作，精细化拆分专家对应的督查医院、督查类别及扣分选项，减少手工输入；并提供拍照存档、备注录入等证据留存，可上传至中心数据库，为获取最后的统一数据及汇总分析提供依据。
（1）移动督查记录。督查开始前，质控中心工作人员将每位专家需督查医院的列别下载至平板电脑中，督查专家通过平板电脑进行评分。督查过程中，督查专家点击扣分条目后，系统自动扣分，简单易操作，如需要部分扣分可手动调节，代替了原有的手写纸张流程；同时，数据可及时在WIFI情况下上传或离线保存在平板电脑中；此外，针对每一个督查项，均提供了相应支撑工具，如拍照、语音、文字记录等。
（2）知识库指导。在平板电脑中，提供了国家卫生计生委、上海市卫生计生委评审标准和相关文件规定以及督查评审条款，方便专家调取查阅。
（3）汇总分析。提供每家医院、每个区域及全市的督查结果，具体到每份病历、每位医生；自动统计各家医院、各个区域乃至全市的得分情况，并有医院得分情况与均值比较分析；进行各家医院、各个区域、全市的条目得分自动统计，自动计算平均值及缺陷率；采用部分结构化数据设计，可以对上述统计进行纵向、横向比较，包括曲线图、柱状图、趋势图等；可对各类统计进行实时查询，明确存在问题、改进方向与目标；整个系统具有数据保密、安全等功能。
（4）与市质控事务中心对接。本系统与市质控事务中心接口对接，形成交互，免去了手工填写上报流程。
3 讨论
3.1 信息化督察成效
病历质量信息化督查克服了传统病历质量督查手段的不足，保证了病历质量督查工作的有效、有序、高效开展[8]，得到了督查专家的普遍认可。2016年共督查门诊病历800份（每份32个扣分项），急诊病历710份（每份34个扣分项），留观病历700份（每份22个扣分项），运行病历1 600份（每份112个扣分项），终末病历1 600份（每份116个扣分项），首页3 200份（每份110个扣分项），合计8 610份，共包含7 819 410条扣分明细。在既往督查过程中，由于扣分项目众多，手工统计需耗费大量人力和物力，故既往督查仅统计扣分情况，无法具体到每个扣分项。2016年借助信息化督查系统，获取了所有7819410条扣分明细，并可进行横向及纵向的多维度分析，为病历质量改进提供了参考与借鉴。
3.2信息化督查的意义及作用
使用平板电脑进行信息化督查，数据及时录入，避免了纸质书写的遗漏；实时现场拍照，可直接上传照片，避免了自带相机或手机拍照的后续整理问题；督查项拆分细化，基本做到了直接选择，避免了人工输入；通过上传操作可将督查结果上传至后台，方便汇总查看；完善的统计分析，自动排列、扣分集中的督查项目，能进行更为客观、有效的评价。
3.3信息化督查存在问题及改进方向
由于此次督查培训时间较短且为第一次使用，导致督查人员不熟悉系统，需进一步加强培训；督查软件仍有部分功能不完善，需进一步改进，如数据上传速度较慢且步骤复杂；目前，本应用程序仅适用于安卓系统。
今后需根据专家需求和习惯不断调整完善平板软件功能；基于现有统计基础，根据质控管理需求，编制更多统计方法；应用PDCA对现阶段病历质控信息化流程进行再造等。
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