颅内占位的脑型肺吸虫病2例
2019-01-07 胡勇 刘芳 杨雪霞 中国临床神经科学
肺吸虫病（pulmonary distomiasis）是由于寄生在人体各脏器的并殖吸虫所致的一种慢性寄生虫病，故又称并殖吸虫病，多系人吞食含有并殖吸虫活囊蚴的溪蟹或蛄而受感染，因其多寄生在人的肺部而得名。脑型肺吸虫病（cerebral paragonimiasis）系因肺吸虫成虫侵入脑内，成虫在脑内移行排卵，破坏脑组织导致脑组织水肿、肉芽肿、脓肿或囊肿形成，甚至机化、钙化导致出现一系列的临床症状。
肺吸虫病（pulmonary distomiasis）是由于寄生在人体各脏器的并殖吸虫所致的一种慢性寄生虫病，故又称并殖吸虫病，多系人吞食含有并殖吸虫活囊蚴的溪蟹或蛄而受感染，因其多寄生在人的肺部而得名。脑型肺吸虫病（cerebral paragonimiasis）系因肺吸虫成虫侵入脑内，成虫在脑内移行排卵，破坏脑组织导致脑组织水肿、肉芽肿、脓肿或囊肿形成，甚至机化、钙化导致出现一系列的临床症状。文中回顾性总结脑型肺吸虫病患者的临床资料，并结合复习国内外文献进行分析，以期加深临床医生对脑型肺吸虫病的认识。
收治的2例患儿系亲兄妹，贵州省水城县人，白族，均以局灶神经功能缺失症状发病，在当地医院被诊断为颅内占位，转院至贵州医科大学附属医院（我院）神经内科治疗。
病例1住院号：01479×××，男14岁，学生。因“头痛、右手抓握无力3周”于2017年3月30日收入我院。
现病史：2017年3月5日患儿无明显诱因出现头痛、右手无力。表现为左侧额颞部持续性胀痛，右腕关节及右手各指活动不灵、握拳不能、不能持物。无肢体麻木、疼痛，无头昏、恶心、呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑，无意识不清、四肢抽搐及大小便失禁等。就诊于当地县医院行头颅CT平扫示左额、顶叶低密度病灶，考虑颅内占位病变，建议转上级医院进一步诊治。病程中上述症状无明显加重及改善。
个人史及家族史：足月顺产。否认吸烟和饮酒史，否认毒物及药物接触史。父母体健，非近亲结婚。
体格检查：神清，对答切题。心、肺、腹无特殊。双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接及间接对光反射灵敏，双眼球各向活动可，无复视及眼震。双侧额纹及鼻唇沟对称，咀嚼肌力可。下颌不偏，角膜反射存在。面部痛温觉无异常。双耳听力气导大于骨导，Weber试验居中。双侧咽弓上抬可，双侧咽反射正常，构音清楚，转头耸肩肌力正常，伸舌居中。右手握力3级，右上肢近端肌力4级，右下肢及左侧肢体肌力5级。四肢肌张力适中，肌肉无萎缩。四肢深浅感觉无明显异常。右上肢肱三头肌腱反射（+++），双侧肱二头肌腱反射、骨膜反射及双下肢腱反射（++），右上肢轮替试验、指鼻试验因肌力差不能完成。左上肢轮替试验、指鼻试验及双侧跟-膝-胫试验稳准，一字步稳准，Romberg征（-）。
双上肢Rossolimo征（-），双侧Hoffmann征（-），双侧掌颌反射（-）。右侧Babinski征（+），左侧Babinski征（-）、双侧Chaddock征（-）、Oppenheim征（-），Gordon征（-），Pussep征（-），Scheffer征（-）。脑膜刺激征：Kernig征（-），Brudzinski征（-）。
实验室检查：血细胞分析（五分类）示白细胞19.51×109/L（参考值：4.0~10.0×109/L），中性粒细胞22.90%（参考值：50%~70%），嗜酸粒细胞52.90%（参考值：0.5%~5.0%），淋巴细胞4.03g·L-1（参考值：0.8~4.0g·L-1），单核细胞0.61g·L-1（参考值：0.12~0.80g·L-1）。肝功能+肾功能+电解质：天冬氨酸转氨酶（AST）/丙氨酸转氨酶（ALT）0.776（参考值：0.8~1.4），蛋白总量（TP）96.02g·L-1（参考值：65~85g·L-1），白蛋白（ALB）39.74g·L-1（参考值：40.0~55.0g·L-1），球蛋白（GLO）56.28g·L-1（参考值：20.0~40.0g·L-1），白蛋白（A）/球蛋白（G）0.706（参考值：1.2~2.4）。
心肌标志物、心肌酶全套、甲状腺功能-TRAb、甲状腺功能-TGTPO、甲状腺功能-TSHFT3FT4、传染病筛查三项、尿液检查、大便常规+隐血、ANA抗体谱（含抗dsDNA）、病毒抗体全套（TORCH）、血液细菌培养及鉴定、脑脊液生化、脑脊液墨汁染色、脑脊液常规+革兰染色+抗酸染色、病毒抗体全套、均未见明显异常。
辅助检查：心电图示窦性心律不齐，平均74次/分。肌电图示神经传导速度提示神经电生理检查未见明显异常。颈椎MRI示颈椎生理曲度过屈。上腹部CT（2017年4月1日）：①肝右叶低密度占位，建议增强检查；②腹腔少量积液。腹部CT增强（2017年4月1日）：①肝多发稍低密度影，考虑感染，寄生虫感染可能；②右侧胸膜增厚，腹腔少量积液；③腹腔、腹膜淋巴结增大。胸部CT（2017年4月1日）：①双上肺多发小结节，建议复查；②考虑右下肺感染并双侧胸腔少量积液，请结合临床；③右侧心膈角区多发增大淋巴结。头颅MRI（2017年3月30日）示左侧额顶叶病变（图1A、B），建议MRI增强检查。头颅MRI增强（2017年4月1日）示左侧额顶叶炎性肉芽肿，脑肺吸虫病可能性大（图1C）。头颅MRDWI未见明显异常。6.寄生虫检测：北京海思特临床检验所血清寄生虫全套报告提示：肺吸虫阳性。
图1 病例1头颅MRI-T1WI、MRI-T2WI及头颅MRI增强。注：头颅MRI-T1WI、MRI-T2WI(A、B) 示左侧额顶叶见片状稍长T1、T2 混杂信号( 箭头)；头颅MRI 增强(C) 示左侧额顶叶病变呈不均匀片状、条片状强化（箭头）
诊断：
定位诊断：右上肢肱三头肌腱反射活跃，右侧病理征（+），肌力减退定位于锥体系。结合MRI结果，提示左侧额顶叶损害。
定性诊断：患者急性起病，以头痛、右手抓握无力起病，查体提示右侧锥体束受损。血常规提示白细胞偏高，同时嗜酸粒细胞升高明显。腹部CT增强检查提示肝多发稍低密度影，考虑感染，寄生虫感染可能。胸部CT平扫示双上肺多发小结节。头颅MRI增强示左侧额顶叶炎性肉芽肿，脑肺吸虫病可能性大。血清寄生虫全套报告提示：肺吸虫阳性。虽未进行病理检查，结合实验室及辅助检查，诊断脑型肺吸虫病。
治疗
确诊后予吡喹酮治疗（按照25mg·kg-1计算，分3次口服，连用3d后休息1周，共2个疗程）、同时予抗感染、预防癫、降低颅内压等对症处理。治疗后（出院时2017月4月14日）头痛缓解，右手握力恢复至5-级。
病例2住院号：1502×××，女，年龄7岁（病例1的妹妹），学生。因“发作性左手不自主抽动9d”于2017年7月20日收入我院。
现病史：2017年7月11日无明显诱因出现左手不自主抽动，无意识障碍、双眼上凝、口吐白沫、尿失禁，无肢体活动障碍及感觉异常，家人当时未在意，未就诊。后多次发现患儿的左手出现不自主抽动，抽动数十秒至数分钟后可自行好转，每天发作数次或数天发作1次，院外查头颅MRI提示右侧额叶占位，考虑胶质瘤可能。医生建议转上级医院进一步治疗。
个人史及家族史：足月顺产。否认毒物及药物接触史。家族史同病例1。
体格检查：神清，对答切题。发育正常，营养良好。心、肺、腹无特殊。双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接及间接对光反射灵敏，双眼球各向活动可，无复视及眼震。双侧额纹及鼻唇沟对称，咀嚼肌力可。下颌不偏，角膜反射存在。面部痛温觉存在无异常。双耳听力气导大于骨导，Weber试验居中。双侧咽弓上抬可，双侧咽反射正常，构音清楚，转头耸肩肌力正常，伸舌居中。四肢肌力正常。四肢肌张力适中，肌肉无萎缩。四肢深浅感觉无明显异常。
腱反射对称存在。双手轮替试验、指鼻试验、双侧跟-膝-胫试验稳准。一字步稳准，Romberg征（-）。双上肢Rossolimo征（-），双侧Hoffmann征（-），双侧掌颌反射（-）。双侧Babinski征（-）、双侧Chaddock征（-）、Oppenheim征（-），Gordon征（-），Pussep征（-），Scheffer征（-）。脑膜刺激征：Kernig征（-），Brudzinski征（-）。
实验室检查：血细胞分析（五分类）中性粒细胞（参考值：50%~70%），嗜酸粒细胞38.20%（参考值：0.5%~5.0%），嗜碱粒细胞1.60%（参考值：0~1%）。肝功能+肾功能+电解质：AST/ALT2.986，ALB38.80g·L-1，A/G0.985，CREA30.03μmol·L-1（参考值：53.0~115.0μmol·L-1）。甲状腺功能测定：TSH6.833mU·L-1（参考值：0.640~6.270mU·L-1），FT420.77pmol·L-1（参考值：11.10~18.10pmol·L-1）。
抗链球菌溶血素O527.00U·mL-1（参考值：0~250U·mL-1）。心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、类风湿因子测定、ANA抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、尿常规、大便常规未见明显异常。
辅助检查：心电图未见异常。脑电图示异常脑电图及地形图。TCD：脑血管未见明显异常。胸部CT及腹部CT未见异常。头颅MRI（2017年7月20日）示右侧额叶占位并瘤卒中（图2A、B）。头颅MR增强扫描（2017年7月20日）示右侧额叶占位，考虑高级别胶质瘤（图2C）。头颅DWI示右侧额叶占位未见明显扩散及受限。头颅MRA未见明显异常。
图2 病例2头颅MRI-T1WI、MRI-T2WI及头颅MRI增强。注：A 和B 为头颅MRI-T1WI、MRI-T2WI 示右侧额叶见团块状混杂信号，T1WI 呈等高混杂信号，T2WI 呈高低混杂信号，病灶周围见大片长T1长T2 信号水肿带，右侧脑室受压变形，中线结构轻度左移(箭头)；C 为头颅MRI 增强示右侧额叶病灶增强后呈明显不均匀强化，内见不规则片状无强化区，邻近脑膜轻度强化，周围水肿带无强化(箭头)
寄生虫检测：因考虑患儿的哥哥有脑型肺吸虫病史，经北京海思特临床检验所完善血清寄生虫全套检测，检验报告提示：肺吸虫阳性。诊断及治疗结合寄生虫全套检查结果，临床诊断脑型肺吸虫病。给予脱水、抗癫治疗，因住院期间患儿颅压增高明显，神经外科建议手术治疗，但患儿父母拒绝，自行私下给患儿口服吡喹酮，服药第3d，患儿出现反应差、嗜睡，头痛、呕吐等症状。急复查头颅CT（2017年7月24日）示右侧颞叶病变伴脑出血，右额叶血肿（图3A），转诊至神经外科行颅内占位活检探查术+右侧额颞顶部去骨瓣减压术+ICP植入术。
图3 病例2术前及术后头颅CT注：A 为头颅CT 示右额叶大片低密度影；边界不清，形态不规则，见片状密度增高影，右颞叶可见团状高密度影，周围见低密度水肿带环绕(箭头)。B 为头颅CT 示右侧额叶混杂样稍高密度结节影范围较前稍小，右侧颞叶团状高密度影范围较前稍小，周围低密度水肿带范围稍小(箭头)
术后复查头颅CT（2017年7月26日），见图3B。术后予抗癫、脱水、抗感染、止血等处理。病理检查结果：脑组织局灶区域见液化性坏死，组织细胞增生，可见虫体结晶及隧道征，小血管扩张、充血及出血，血管周围见淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及较多嗜酸粒细胞围管样浸润（图4）。术后再次口服吡喹酮（25mg·kg-1，分3次，服用3d停服1周，连服2个疗程），患儿无特殊不适，意识清楚，肢体活动可，无头痛，未再出现左手不自主抽动发作，好转出院。
图4 病例2右额顶叶石蜡切片（苏木精-伊红染色，×200）。注：A 可见虫体结晶(箭头)；B 可见虫体结晶(白色箭头所示) 及虫体迁移隧道征(黑色箭头所示)；C 可见较多嗜酸粒细胞围管样浸润(箭头)
原始出处：
胡勇,刘芳,杨雪霞,吴运江.颅内占位的脑型肺吸虫病(附2例报告及文献复习)[J].中国临床神经科学,2018(01):48-53+61.
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#肺吸虫病#
40
颅内占位的影响。
63
颅内占位的脑型肺吸虫病。
61