经验积累：这次我的脸丢大发了！但再丢脸也得分享，事关肺癌患者和看肺癌的医生

前言：

当医生为什么时间越长，经历的病例越多就越容易有经验，因为那是走过的路、犯过的错、吃过的亏、踩过的坑！正是由于曾经有失误或不足，从而不断纠偏，才会经验丰富，判断准确，治疗得当。今天分享的这个例子，其实拿来分享是非常丢我的自己脸的，作为一个从事胸外科这么多年的主任医师来说。但一来我想，我会犯的失误，别的同道也可能会犯，分享错误更有提醒警示同道的意义；二来结友问诊的过程告诉我，在向我问诊之前已经向上海某大医院的著名教授问诊，团队给出的意见开始也是错的，后来经过前后对比推翻最初的判断，但团队领衔教授最终的结论却仍是模棱两可的，这说明这种误判可能并不是个例。所以将过程与大家分享，是会有益于结友，也有益于胸外科、呼吸内科、影像科、核医学科、放疗科、肿瘤内科等各与肺癌诊疗相关的科室之同仁们的，自己丢脸事小，此类误诊不少见才是事大，如果能由此给大家警示与提醒，个人的丢脸能算啥事呀！

病史信息：

基本信息： 男 66岁

主诉：右肺上叶浸润性腺癌切除术后5年。

现病史：

患者于2019年6月在某省人民医院做了肺结节手术。病例是右肺上叶浸润性腺癌，至今已经近五年了。 2023年10月体检化验检查癌指标724偏高(已经偏高近一年多)长期偏高。于昨天在本市做了pet CT。显示，发现右肺纵隔4R见一枚淋巴结肿大，大小有12mm左右。而且长的位置不好。每年口服1-3月中药治疗肺癌。

疾病描述：

请求叶主任判断:1、 从影像和资料判断，纵隔4R象似淋巴结的东西是什么？是不是四年前的手术肿瘤转移？2、给我建议检查或随访措施结论。谢谢！

希望获得的帮助：

本人问诊的目的，是想请你判断能否通过手术切除，如果能动手术那是最好，如果这个地方不能动手术，应该选择其他什么手段来解决。

咨询过程复盘：

为了叙述更能贴近临床实际情况，我们从我接诊问诊后的时间顺序来展现。而且在问诊前结友已经与我联系问能否到我们医院来支气管镜下穿刺活检以及后续治疗。

我的初诊疗：

1、先看了PET图像与报告：

2023年10月的PET描述示纵隔4R见一枚肿大淋巴结，长径有12毫米多，伴FDG显像剂浓聚，SUVmax为1.8。

诊断结论是：该淋巴结肿大伴代谢增高，与2019年5月时的检查为新发淋巴结。

影像上示代谢增高。

肿大淋巴结CT上的位置及代谢摄取情况

2、这个位置的活检明确，需要呼吸内科支气管镜下穿刺活检，不是胸外科的事，所以我告诉他先将影像发呼吸内科王娇莉主任看下再告诉他是否可以穿刺；

3、王娇莉主任回复，判断淋巴结情况以及能否穿刺活检，要看CT影像，PET的影像会有所失真，不可靠；

4、我第一次看其胸部CT增强，并截图了病灶处，提出如果可活检，请结友来找王主任：

5、王主任语音回复，我截图的地方，不是淋巴结，是奇静脉！

6、我的脸好烫

我回头再仔细逐层看CT影像：

病灶出现，边缘平直。

病灶有点大，贴着气管壁。

病灶边缘平直与凹陷，与气管贴的一侧没有膨胀性。

病灶长条形，缺乏膨胀感。

确实绕着气管旁边的感觉。蓝色箭头处示病灶被气管壁推着，没有能力使气管壁变形或推圧气管壁。

有点呈葫芦形，包绕气管的感觉。

再往下层面病灶分成两截。

越过上叶支气管后完全成为两部分，走行确实与奇静脉符合，而且病灶密度较为均匀，边缘如此清晰。

其他时间点的该处影像情况展示：

1、2019年4月术前此处的影像：

2、2020年9月术后此处的影像：

3、2021年3月此处的影像：

4、2023年10月此处再展示：

5、原手术病灶的影像与病理情况：

病灶出现，是磨玻璃结节，较小。

密度偏高，有血管弯征，边缘不平，密度显杂乱。

有少许磨玻璃成分，边缘有毛刺样征。

有微血管征，密度不均，但实性部分也缺乏收缩力。

毛刺征明显，位置邻近水平裂。

叶裂略有牵拉凹陷。

病理是浸润性腺癌，腺泡为主型，长径1.3厘米。

淋巴结阴性。

我的回复：

此处的异常由于2020年时就有（当时2019年的没有发给我），而且到现在也说不上明显有增大，从连续层面看有以下特征：1、边缘非常光滑；2、在支气管上方是横跨的，与奇静脉走行相符；3、与纵向奇静脉是连续没有间隙的；4、内部密度非常均匀。再加上手术时的病理是早期，亚型也挺好，2019年手术，2020年的片子上就有此异常，而到2023年却仍进展不明显，这用转移也不能解释。所以确实应该基本上是考虑奇静脉的关系，建议先半年复查随访，不必积极处理干预。真去穿刺反而可能导致大出血。意见供参考！

后续交流：

因为是语音转文字，只能看个大概，但大致意思是：他问了上海某大教授团队的网络咨询，团队医生先是考虑转移，但对比了前后的CT之后考虑奇静脉膨大，可团队领衔教授给的意见相对模棱两可，告诉他若要确诊该气管镜下穿刺活检。当然如果是转移，也不建议手术。此外，有另外医生是建议他放疗，放12次才行。

反思：

回看这个过程，可怕吗？真的非常可怕！原因如下：1、这种情况不单我一开始认为这就是PET上说的肿大淋巴结，即使上海大专家也不能确定的与病人说是奇静脉，还建议明确的话要穿刺，说明类似的误诊或不确定性不是个别现象；2、如果呼吸内科医生也依胸外科或核医学科医生意见，从而决定穿刺，那不是给奇静脉放血吗？3、误诊为转移淋巴结后，有医生建议放疗12次，试想这是正常奇静脉，给此处放疗不要说产生的费用、给机体带来的损害，单被判断为肺癌晚期给病人及家属带来的思想上的冲击有多大呀！

再学习：

我找了网络上有关奇静脉CT影像的两张片子，与大家共同学习：

上图是相对水膨大的奇静脉的位置与样子，确实没有此例这么大而明显。

上图是增强后也是不膨大情况下奇静脉的样子，走行是与今天分享这例一样的。

感悟：

这个病例给了我许多感想，非常值得大家注意：1、肺癌术后是否转移与术后病理和分期要密切结合来判断，病史相当重要。这例2019年时手术，病灶才不足2厘米，没有高危亚型，采样淋巴结阴性。此灶2020年时就有（其实术前也有的），若是转移，怎么4年过去了也不怎么进展，他处也无新的转移灶出现。这是很难用转移来解释的。2、胸部CT与PET-CT的影像判断在临床上可能会存在出入，两者之间需要互补。PET并不是就一定非常准确，它会有假阳性或误判。3、胸外科或呼吸内科、肿瘤科、放疗科医生等千万不要被影像报告带偏方向。就如此例，我是先看PET的影像和报告，然后先入为主此处是转移，即便后来再看胸部CT增强，发现此灶有些怪，但也仍截图并认为此处就是肿大的淋巴结，没有再去细究其他影像细节（就如后面再细看发现的不合常理之处）。4、病理才是王道，此灶如果依后面的医生给予放疗，在没有病理诊断的情况下，那对病人来说，是完全是多余的损害。当然如果随访或其他检查均真确切是转移，那也是另说的，不是说所有放疗的都一定要病理取到才能进行。5、病人的就诊咨询真的也不能完全迷信大教授、大医院，小的医院也有仔细的医生；大的医院也有误诊的时候。6、此例来反思自己，平时感觉分析剖析肺结节的影像比较多，是不是对正常结构的解剖关系与影像表现掌握的不够，基础仍得加强，需尽量避免再犯同样的错误。好在此例由于呼吸内科王娇莉主任的高水平与细致读片，及时纠正了我的误判，脸红的同时真的十分感谢！