盘点：NEJM 11月精彩病例汇总

【1】做心电图导致的Koebner现象

患者为一名53岁男性，既往有20年以上的银屑病病史，因想进一步治疗恶化的瘙痒和银屑病皮损而到皮肤科就诊。

该患者的症状曾外用卡泊三醇和倍他米松也无法控制。由于副作用，不得不停止采用全身富马酸和氨甲喋呤的治疗。在这次就诊前三周，患者进行了心电图（ECG）检查，2周后，在放置心电图电极的部位出现了新的皮肤病变。



皮肤检查时在躯干、手臂、腿部和头皮上也发现了清晰可见的、大小不一的红色斑块，伴有银色鳞片。

对于银屑病患者，刺激因素包括药物、感染、局部刺激甚至心理压力等可能引发这种慢性炎症性疾病的复发。Koebner现象，也被称为同形反应，其特点是在机械性刺激后可以出现新的皮损。

该患者接受了阿达木单抗治疗后，治疗起效迅速，所有银屑病皮损均愈合。

【2】Zenkers憩室

患者为一名63岁男性，因进行性吞咽困难，体重减轻，返流和口臭8个月而到消化科就诊。

体格检查时没有发现明显的颈部肿块。实验室检查发现血清白蛋白水平偏低。钡餐检查显示食管上段钡剂在停滞在食管上段C5和C6椎体前有一个突起的病变（如图中箭头所示）。上消化道内镜检查发现咽食管憩室，或Zenker's憩室。



Zenker's憩室是喉咽部从Killian三角缺损部位突出形成的疝，Killian三角由咽下缩肌和环咽肌围绕而成。这些憩室部分是由于食管上括约肌异常所致。小的憩室可无症状，无需治疗，而大的憩室可导致吞咽困难、反流、慢性吸入或咳嗽，甚至有可能需要进行手术。

这个患者在内镜下进行Zenker's憩室切除术。在手术后3天，吞咽困难、反流和口臭症状消失；在治疗后8个月随访中，患者仍无上述症状。

【3】传染性软疣

患者为一名7岁的男孩，因广泛播散的、轻度瘙痒性皮肤病变3个月而到皮肤诊所就诊。该患者既往有特应性皮炎病史，局部使用糖皮质激素治疗数月。



皮肤检查发现在胸部和腋窝有许多直径为2-5毫米的肉色丘疹（如图一所示）。有些丘疹凹陷，有些丘疹呈直线排列（如图B箭头所示）。该患者的临床诊断为传染性软疣，由痘病毒引起的一种传染病。

传染性软疣是一种常见的儿童皮肤感染是通过直接接触和通过污染物（如毛巾）传播。在健康的儿童中，传染性软疣通常是自限性的。在特应性皮炎儿童中，感染可变得广泛散播和长期化，因为改变表皮屏障导致病毒性皮肤感染的易感性增加，皮肤瘙痒导致搔抓和自体接种，并长期采用外用抗炎药物治疗。

该患者出现红色炎性病变后停止外用糖皮质激素治疗，在3至4个月期间，该病变完全消退。

【4】牙龈上长出了草莓

患者为一名42岁的女性，因快速进展的伴有疼痛的牙龈增生6周而到口腔门诊就诊。该患者有复发性鼻出血，在过去的4周里，她的脸上出现了三个坏死性溃疡。



口腔检查发现牙龈增生与典型的“草莓样牙龈炎”颗粒及出血表现。实验室检查结果显示胞质染色图片中抗中性粒细胞胞浆抗体（C-ANCA）滴度升高，并且酶联免疫吸附试验检查发现抗-蛋白酶3抗体阳性。血清肌酐水平和尿检结果正常。头部和胸部的计算机断层扫描显示正常的鼻窦和多发肺结节。基于这些临床和实验室检查结果诊断为血管炎性肉芽肿。

草莓样牙龈炎是肉芽肿性血管炎的一种罕见表现，其临床表现高度提示为该病。该患者开始服用泼尼松龙和环磷酰胺治疗，但后续失访，无法知晓其治疗结局。

【5】镰状韧带征

患者为一名87岁的女性，既往有高血压、消化性溃疡病的病史，因腹胀、上腹部疼痛和水样腹泻3天而到急诊就诊。

体格检查中患者为低血压（78/49mmHg）和弥漫性腹部压痛。该患者仰卧位的腹部X线显示镰状韧带征（如图A箭头所示）-为气腹的X线特征表现。



镰状韧带将肝脏连接至前腹壁。当腹腔游离空气包围肝脏的时候，在腹部计算机断层扫描中，镰状韧带可作为软组织的垂直带（如图B箭头所示）。



该患者进行了一次急诊剖腹探查，证实了肠穿孔的诊断；观察到十二指肠处有一2cm的穿孔并对其进行了修补。该患者住院22天后出院，恢复良好。

【6】Popeye征

患者为一名79岁的男性，因左上臂出现一个大的隆起而到矫形外科诊所就诊。肿胀出现于就诊前2天，当他举起一个物体时，突然感觉左肩剧痛。



体格检查发现前上臂中部有明显的畸形，在屈肘过程中变得更加明显。肩关节磁共振成像显示肱二头肌长头腱完全断裂。被称为Popeye征，或者Popeye畸形，体格检查中发现的这一体征是由肱二头肌肌腱断裂后肌腹鼓胀造成的；然而，肌腱断裂的患者并不总是表现为Popeye征。

由于肩关节及相关的肌肉、肌腱和韧带出现了与过度使用和老化有关的的退行性改变，肱二头肌肌腱断裂通常发生近端肌腱以及经常发生在老年患者中。近端肱二头肌肌腱断裂通常进行非手术治疗，只有运动员或其他需要完全运用手臂力量的从业者才可能需要手术修复。

该患者接受非甾体抗炎药治疗。在最初就诊4个月后的随访中，病人的疼痛减轻，不再影响其日常生活。

【7】睡出来的室间隔综合征

患者为一名26岁的男子，因左手疼痛、肿胀而到急诊就诊（如图A所示）。他在使用违禁药物后躺在地上13个多小时。

体格检查发现左手和前臂水肿，手部主动和被动运动因疼痛受限。正中神经、尺神经和桡神经所支配的区域感觉减弱。毛细血管充盈延迟，尺侧脉搏可触及，但桡动脉搏动不可触及。



实验室检查发现肌酸激酶水平为21500U/L（正常范围为38-309）。止血带控制下的紧急减压手术显示灌注和缺血的肌纤维之间分界清晰，苍白，肌肉无收缩力（如图B箭头所示）。释放止血带和减压术后恢复灌注（如图C所示）。

室间隔综合征发生在挤压伤或长期固定一个姿势后，正如该患者一样。及时手术减压是再灌注室间隔内缺血肌肉和神经的关键。然而，即使是延迟减压，就如这个病例中，可能有恢复灌注的潜力，虽然神经和肌肉完全恢复可能是有限的。

该患者在第一次手术后48小时进行了第二次手术，观察到了较好的肌肉组织，伤口覆盖了一层厚皮片。患者不参与推荐的手部治疗方案，手部僵硬和感觉异常仍然持续，随后他便失访了。

【8】金丝针治疗类风湿性关节炎

患者为一名58岁的女性，因长期的关节疼痛和手脚畸形而到风湿病门诊就诊。她的关节症状在她18岁左右就开始了，之后她接受了布洛芬和金针疗法（用针灸针插入很细的无菌金线）。



本次就诊前十年，该患者即被诊断为类风湿性关节炎，且已得到了实验室检查结果的证实，类风湿因子628.7IU/ml（正常值<14）和抗环瓜氨酸抗体水平为170.8U/ml（正常值＜5）。双手，本次就诊时拍X线平片显示手腕、近端指间关节和掌指关节严重的关节损害和畸形的，伴有大量的短的金线围绕在关节周围。

在东亚和全球，针灸，包括金线针刺疗法，长期以来一直被用来治疗关节疼痛。有时也使用口服和注射黄金制剂。在初步诊断类风湿性关节炎后，该患者接受甲氨蝶呤和来氟米特的联合治疗。当她被转诊至研究人员所在医院，研究者改变了她的治疗方案采用甲氨蝶呤和阿巴西普联合治疗，而且为该患者进行了足部畸形手术，关节疼痛大幅减轻。