病例资料：病人女性，62岁，腹痛。检查血常规结果白细胞计数(WBC)38.51×10^9/L，红细胞计数(RBC）1.28×10^12/L，血红蛋白浓度(HB) 55.4 g/L。当天实验室检查结果血淀粉酶559 U/L（参考范围0~220 U/L），血脂肪酶451.9 μmol/L（参考范围0~60 μmol/L）。患者因持续性上腹痛13小时入院就诊，初步诊断：腹痛待查，急性胰腺炎？上腹部CT平扫示：腹腔积液。穿刺腹水检测为渗出液，临床剖腹探查为胃穿孔，行胃穿孔修补术，术后抗炎，对症治疗后好转出院。
病例讨论
众所周知，血清淀粉酶和脂肪酶是检测胰腺功能的常用实验室指标。中国急性胰腺炎（AP）诊治指南也指出，符合以下3项特征中的2项，即可诊断为急性胰腺炎：
①与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；
②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；
③增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。本病例中腹痛伴血淀粉酶，脂肪酶升高，并非胰源性，而是胃穿孔引起的。
据报道，非胰源性淀粉酶升高在临床上并不罕见，约8%高淀粉酶血症并非由胰腺疾病引起。值得注意的是，即使合并了腹痛的高淀粉酶血症也可能不是胰腺炎所致。事实上，目前临床上测得的血淀粉酶均为血总淀粉酶，它由两部分组成：唾液淀粉酶（S-淀粉酶）和胰淀粉酶（P-淀粉酶），前者主要由唾液腺生成，而后者主要在胰腺生成。其他器官和组织也含有少量淀粉酶，但因正常情况下含量极低，故对血清淀粉酶的影响很小。
血清淀粉酶主要来源于胰腺和唾液腺，大多由肾脏以外的途径代谢，但仍有25%~30%是由肾通过尿液排泄出去。此外，人体其他组织器官如胃、胆囊、肠道、卵巢及乳腺等或多或少也含有淀粉酶，这些器官出现损伤或炎症时，也能导致血清淀粉酶水平升高。血清脂肪酶主要来源于胰腺的分泌，其他器官包括食管、胃、十二指肠、空回肠、结肠、心脏、肝脏也可以分泌脂肪酶。虽然胰腺中脂肪酶的含量远大于其他器官，但是在肠液中含有少量的脂肪酶可用于补充胰脂肪酶对脂肪消化的不足。因此，非胰源性脂肪酶被释放入血也可以引起血清脂肪酶升高。[3]
高淀粉酶血症/高脂肪酶血症和急性胰腺炎的关系十分复杂。需要特别指出的是，合并高淀粉酶血症/高脂肪酶血症不一定是急性胰腺炎。特别是对于入住ICU的患者，往往合并多器官功能、多系统的损害，容易导致两者同时升高。另一方面，血淀粉酶以及脂肪酶正常也不能完全排除急性胰腺炎可能。[4]
引起血清淀粉酶升高的常见原因
1、胰腺疾病
急性胰腺炎是引起高淀粉酶血症的最常见原因，血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎重要的指标。急性胰腺炎发病后2~12小时血清淀粉酶活性开始升高，一般高淀粉酶血症持续3~5天。血清淀粉酶升高幅度大于正常上限5倍以上对急性胰腺炎的诊断有很高的特异性，但仅见于80%~90%的急性胰腺炎患者，部分患者淀粉酶水平达不到此高度。
2、急腹症
急性腹痛伴有高淀粉酶血症除见于胰腺疾病外，多种急腹症均可出现，鉴别诊断尤为重要。如肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜梗塞和异位妊娠破裂等均可导致血清淀粉酶升高，多数情况下这些疾病血清淀粉酶升高幅度不如急性胰腺炎明显，往往低于正常上限3倍，各自疾病都有相应病史、临床表现和影像学检查结果，而均无胰腺形态学改变。根据这些特点不难与急性胰腺炎鉴别。
3、巨淀粉酶血症
是引起慢性高淀粉酶血症的重要原因，它是由于淀粉酶和血中免疫球蛋白或多糖结合形成的大分子聚合物而不能通过肾脏清除。但巨淀粉酶血症也可见于少数淀粉酶不升高的健康人。巨淀粉酶血症无特异临床表现，但常可出现不同程度的腹痛。巨淀粉酶血症持续时间较长，为数周至数月，甚至一年，多可自行消失。
4、非胰源性消化系统疾病
胆囊炎和胆石症可引起血清淀粉酶活性轻度升高，很少超过正常上限的3倍。ERCP术后常常发生高淀粉酶血症，部分患者可达到急性胰腺炎的水平，ERCP术后高淀粉酶血症多不伴有腹痛，持续时间较短，一般经过2~3天可自行恢复，影像学检查胰腺无形态学改变。少数ERCP患者术后并发急性胰腺炎，出现高淀粉酶血症的同时伴有胰腺形态的影像学改变，应予重视并及时积极治疗。
胃肠炎也可发生高淀粉酶血症。其升高机制不清楚，推测因胃肠炎的致病因素对胰腺造成了损伤，也可能是胃肠炎导致肠道黏膜屏障功能障碍所致。有文献报道，活动性肝炎和肝硬化等也可导致血清淀粉酶活性升高。
5、恶性肿瘤
许多恶性肿瘤可引起血清淀粉酶升高，最常见的是卵巢癌、肺癌及多发性骨髓瘤。肿瘤组织异位合成是引起这一现象的原因。经有效治疗后血淀粉酶可以明显下降，复发后又可以重新回升，这种现象不但为肿瘤组织异位分泌提供了强有力的证据，而且说明部分肿瘤患者该值的变化可能有提示病情变化和预后的作用。除肺癌、卵巢癌和多发性骨髓瘤而外，高淀粉酶血症还见于胃癌、血液系统恶性肿瘤及乳腺癌等。
6、腮腺炎
腮腺炎是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸传染病，腮腺的非化脓性肿胀疼痛为突出的病征，90%患者的血清淀粉酶有轻度和中度增高。淀粉酶增高程度往往与腮腺肿胀程度成正比。
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