经济杠杆难改基层医疗 或可推“承包责任制”
2017-12-18 大医精诚 健康点healthpoint
面对医疗领域“人员供给侧”不容乐观的现状，如雨后春笋般出现的各类医疗项目，将如何有效运行？
两天前，一条名为《医改的前世和来生》的微信推文在医疗圈里刷了屏，其中讨论的核心是两个待解的问题：医保缺钱怎么解决，医院缺人迫在眉睫。前者有“政府主导派”、“市场机制派”的各种阐释与案例剖析，尽管观点各异，但至少有数种实施路径的选择；与此相比，后者的探讨却只是止于提出问题。
医疗供给侧的不足就是机遇，市场显然对此充满热情。而面对中国医疗的现状，各大投资方的重点关注无疑给医疗发展带来了前所未有的机遇，大量产业资金的投入使得一系列医疗项目如八仙过海，各显神通。然而，客观的梳理一下当前医疗市场发展的一系列关键词，大多离不开金融、管理、投资这类“原生”构架。而如何提高作为医疗主体的医护人员的业务能力，尤其是基层医疗人员的医疗安全与质量，这些关乎医疗改革实施有效性的“核心标准”，却近乎难见踪影。
2017年暑期有一则发人深思的新闻：今年大部分的香港高考状元有意报读医科，而内地各省市高考状元们的择定专业中，医学赫然被贴上“冷门专业”的标签。事实上，中国的医务人员近年来一直存在严重缺口。根据中国2005年至2015年国家卫计委公布的卫生年鉴，10年中，中国医生总数只增加了75万，且中国25-34岁的医生比例从31.3%降至22.6%，而60岁以上的医生比例从2.5%增加至11.6%。医疗新生力量的“输血”出现了不容忽视的供给侧问题。该研究还发现，农村地区医生缺口达到50万人。
当前各类热点医疗项目，在模式上大多关注所谓布局，建立线上或者线下的连锁医疗点。这些理念、方式在出发点上可能都是好的，然而，面对医疗领域“人员供给侧”不容乐观的现状，我们是否也应当思考：当前这些如雨后春笋般出现、或即将出现的各类医疗项目，将如何有效运行？
首先，不可否认，在一定范围内可以通过多点执业的方式将中高级医务人员引流这些新兴医疗中心。然而在现有医疗体系下，一位公立三甲医院的高年资医生的多点执业时间事实上意味着公立医院服务的相应减少，会潜在的增加公立医院的工作量，甚至造成医疗服务质量的下降。 此外，如同几年前互联网医疗遇到的中高级医生参与度不高的情况一样，目前而言能够促动这类中高级医务人员进行多点执业的本质吸引力，更多的还是经济杠杆。也因此，目前建立的各种所谓的高端医疗机构、第三方中心等等， 其服务医疗的定位都是在医保之外的私立医疗服务领域，其本身医疗服务的定价从一开始就远远超过了公立医院水平。可以说，单纯形式的多点执业，仅仅是改变了原先公立医院医生所接触的患者来源，其对于普通大众“看病难”问题的解决并无真正的促进作用，甚至可能有所放大。
而要真正改善中国医疗目前这种需求和资源配比的不均匀，必须要提高医疗人员的业务能力，落实“标准化”培训。当代西方医疗之所以有良好的口碑，正是来源于其标准化的医学培训和医疗规程。
在发达医疗国家，标准化的操作弱化了个人因素，使得城市和乡村的医疗差异率变的很小。具体到国内基层医疗人员为例，相对于主动学习医学知识，经济收入可能是其更加关心的，这是由基层医疗体系的历史原因形成的。也因此，一直以来基层医疗人员的主动业务学习意愿并不高。当前的一系列基层医疗布局，比如基层签约方式，不可否认能够调动基层医生的工作积极性。但是，基层医疗薄弱的本质仍然是服务能力的欠缺，因此单一的经济杠杆或许能够促进业务量的改变，但对“质”的改变影响甚微。
图片来源：视觉中国
这时候，就需要有效的政策引导和科学管理。同样以基层医疗为例，可以将标准化培训同基层医疗结构新布局如医联体、医共体等等一系列的医改措施相结合，参考西方成熟的标准化医疗认证体系和继续教育机制，将参加定期标准化培训所取得的上岗合格证同基本医疗业务的“承包”挂钩，形成一种新的“责任制”，这样既可有基层签约的经济杠杆来促进临床工作的积极性，同时又有标准化的培训提高医疗工作的安全性和科学性，二者互为因果相互促进，真正带动基层医疗整体水平的上升。
一个有参考价值的例子是就之前基层医疗中直肠给药的推广，就是企业通过培训医疗技术的方式，使得基层医生学习疗法后能够在特色项目经营上快速获得成长，最终形成一个双赢的局面。
同样的，医联体医共体等等一系列的医疗联合体系的建设中，高级医疗机构的专家对下级尤其是基层医疗体系的培训，包括远程培训， 都在本质上服务于带动基层医生提高业务水平的目的。而如果能跟将标准化的学习培训与基层认证医疗中心、远程医疗中心的“准入”相挂钩，将医疗继续教育以资格认证的方式同基层职业医务人员的签约、薪金机制相关联，同样也就可能在政策上更加促进基层医疗行为的质量提升。
值得一提的是，在这一过程当中远程医疗网络的建立以及人工智能的辅助， 可能促进这一目标更快更好的实现。事实上，在西方当前医疗体系当中，临床医生遇到问题时通常会进行快速的网络医疗资料的查询，这也一个非常“常规”的工作模式。也因此，如同Watson机器人这一类人工智能技术，本质上也是承担了医疗资源检索筛选分析的角色，而其连锁医疗资源库的专业性使得其能够更为迅速的工作，有的放矢。
最后回到医疗基础教育。中国医疗目前各种方兴未艾的改革离不开大量合格医疗人员的加入。目前标准化医疗培训已经在国内逐步开展，临床医疗领域同外方知名医院进行战略合作的模式也已经逐步铺开。在这一系列模式当中，需要清楚的看到西方医疗的发达是基于多年经验累积的一个完整体系。医疗是一个特殊产业，本身并无公式化的投入产出效应。单纯的经济杠杆并不能直接转化为医疗本身的质量与繁荣，更需要我们传统上所说的“底蕴”。
当然，良好的经济基层和保障也毋庸置疑的是优质医疗良性持续发展的催化剂。
在当前医疗成为社会关注点的机遇期，在新一轮医疗产业结构调整的起步阶段，我们更加需要呼吁全社会对医疗基础教育和标准化医疗培训重新审视：应当以医疗供求关系矛盾的本质和长期发展空间为目标，将关注点从纯硬件和技术分流到医疗教育和培训领域，参考西方医疗私立医疗机构同优秀医学毕业生早期签约、赞助培训等等一系列人才“战略储备”的模式，为未来发展打下坚实基础。
中国医疗的真正繁荣，其最终的风向标，一定是各大医学院校的欣欣向荣，是各类医疗标准化培训的蓬勃发展。
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