慢性髓系白血病急淋变移植后短时复发

慢性髓细胞白血病（CML）是一种起源于多能造血干细胞的血液系统恶性疾病，由t(9；22)形成的BCR-ABL1融合基因是其遗传学特征。CML可急变为各种类型的急性白血病，以急粒变最常见，其次为急淋变，急淋变绝大多数为B细胞性，偶有T和NK细胞白血病报道。

虽然酪氨酸酶抑制剂（TKI）显着提高了CML患者的总体生存率，但仍有小部分CML会进展至加速期和急变期，其机制可能是：白血病干/祖细胞的遗传学不稳定，出现额外染色体异常，发生抑癌基因的附加突变，最终导致与细胞分化、凋亡相关的信号通路阻滞。

因此，在CML的加速期和急变期中常可见Ph外的附加染色体异常，且进入这两期的患者其原幼细胞的免疫表型也会发生改变。急髓变中有相当一部分伴有淋巴系抗原表达，而急淋变则多伴有髓系CD13、CD33表达。

案例经过

患者，女性，43岁，2017年8月因乏力、纳差起病，2019年12月上述症状逐渐加重，并逐渐出现活动后胸闷、气促就诊，2019年12月19日血常规：WBC 383.71×106/L，Hb 89g/L，PLT 819×109/L。外周血可见51%原始细胞。

骨髓涂片：原始细胞占40.5%，幼稚淋巴细胞5.0%，POX(-)/PAS(部分+)/NAE(部分+)/NAP：4I分/50N.C.，结论：考虑ALL骨髓象。

染色体核型：46，XX，t(9：22)(q34；q11.2)，add(20)(q11.2)[18]。流式免疫分型：异常原始细胞约占有核细胞54.7%，表达HL-DR、CD19、CD22(dim)、CD34、TdT，部分表达CD10、CD33(dim)、CD38、cCD79a(dim)，不表达CD20、CD61、cIgM、sIgM、MPO，考虑B-ALL可能。

融合基因筛查：EVI1阳性，BCR-ABL1(P210)阳性，BCR-ABL1/ABL1定量84.21%；ABL1激酶突变检测：阴性，AML预后相关基因突变检测阴性，综合诊断为CML急淋变。

2019年12月20日起陆续采用伊马替尼+OP、Hyper-CVHDA（高三尖杉酯碱+长春新碱+阿糖胞苷+地塞米松）联合达沙替尼、尼洛替尼、HOAP（高三尖杉酯碱+长春新碱+阿糖胞苷+甲强龙）联合博纳替尼方案化疗。

2021年3月为移植转入我院治疗，4月3日开始预处理，4月12日回输亲缘半相合（女供母）异基因造血干细胞，移植后+11d粒系植入。后长期口服博纳替尼控制原发病。

2022年1月5日行骨髓穿刺评估，ABL1激酶区突变：c.764A>T；p.E255V纯合突变，予以长效干扰素促进供者免疫激活，同时考虑博纳替尼耐药，1月11日予以奥雷巴替尼片口服抗肿瘤。后行外周血涂片检查提示原始、幼稚细胞占17%，考虑治疗无效，1月23日将博纳替尼调整为达沙替尼抗肿瘤治疗。

2月7日复查骨穿，涂片形态学主要描述：淋巴细胞占70.0%，其中原始、幼稚细胞占21.0%，此类细胞胞体略偏大，呈类圆形或圆形，胞浆量偏少染灰蓝色，胞核呈类圆形或圆形，核染色质相对疏松，核仁隐约可见；单核细胞占20.8%，其中原始、幼稚细胞占18.4%，此类细胞偏大，呈类圆形或圆形，胞浆量较丰富染灰蓝色，胞核多呈扭曲折叠形，核染色质疏松，核仁隐约至明显可见，部分细胞胞浆内可见紫红色的颗粒。

粒系增生极度减低，占5.2%，分类未见嗜碱性粒细胞。原、幼细胞特殊化学染色：POX：91%（-），8%（+）、1%（2+），DCE：97%（-），3%（+），PAS：约2%的细胞呈颗粒状阳性，ANAE：约16个细胞呈弥散颗粒状至弥漫状阳性/50个，ANAE+NaF：阴性，抑制率100%/50个。瑞-姬氏染色和POX染色图片如下：

流式报告两群异常原幼细胞，一群为幼稚B淋巴细胞伴髓系抗原表达，占有核细胞总数14.88%，FSC小SSC小，表型为CD45dim+CD34+CD10+CD19+CD22+CD20-CD38dim+HLA-DR+NuTdTpart+CD58+CD81dim+CD33+CyCD22part+(dim)CyIgM-CyMPO-CyCD79a-CD71part+(dim)CD15few+(阳性率13.20%)；

另一群为幼稚髓系细胞伴B系抗原表达，占有核细胞总数20.97%，FSC大SSC大，表型为CD45dim+CD34+CD117-CD33bright+CD13part+(dim)CD11c+CD4+CD36+CD64+CD15+CD11bpart+CD14part+(dim)CD300e-CD66cpart+CyMPOpart+(dim)CD38+HLA-R+CD19+CD22part+(dim)CyCD22part+(dim)NuTdTpart+CD71dim+CD58bright+CD81+CD10-CD20-CyIgM-CyCD79a-。

细胞遗传学：核型为除t(9；22)外，还涉及2号、5号、6号、12号、号等多条染色体的复杂异常，染色体报告如下：

FISH报告30%细胞显示BCR-ABL1融合信号，由于形态和流式均发现两群异常幼稚细胞，我们采用光镜对异常细胞进行定位，再进行脱色、杂交，证实两种细胞群体均有BCR-ABL1融合信号，FISH图如下：

分子生物学：B细胞供者嵌合率71.41%，T细胞供者嵌合率88.83%，全骨髓供者嵌合率62.29%。BCR-ABL1/ABL1(IS)定量65.77%，EVI1/ABL1定量3.14%，ABL1激酶区检出纯合突变：c.764A>T；p.E255V。二代测序（NGS）突变筛查：AML47基因未检测到突变，ALL191基因检测到ABL1、KMT2B、SYK、TET1突变。目前服用达沙替尼控制原发病，三系显着降低，在抗感染同时予成分输血支持治疗。突变基因及比例如下：

案例分析

本病例以CML起病，2年后急淋变（B细胞型），用Ⅱ代和Ⅲ代TKI治疗4个月，接受亲缘半相合造血干细胞移植后采用博纳替尼控制原发病，仅过了8.5个月发生了复发，此时骨髓涂片可见胞体大小、胞浆量、胞浆颗粒、胞核形态等不同的两类原幼细胞，细胞化学染色POX和DCE少部分原幼髓系细胞可见阳性（1+），而原幼淋巴细胞为阴性。

流式也检出大小、颗粒度及免疫表型完全不同的两群异常细胞，且两群细胞分别跨系表达对方细胞系抗原。核型则是从除Ph外仅一个额外染色体异常发展为累及多条染色体数目和结构异常的复杂核型，FISH在骨髓涂片上的原位杂交显示两群异常原幼细胞均存在BCR-ABL1融合基因。

BCR-ABL1和EVI1定量值均升高，检测到了ABL1激酶区纯合突变—E255V（急淋变时无突变）。然而，二代测序并没有检测到髓系突变，仅筛查到了淋系突变。目前患者用达沙替尼治疗，外周血涂片中原幼细胞比例逐步降低，原发病对药物反应尚可。

心得体会

CML急变后化疗有效率低，有文献认为CML急淋变的患者较其他急变种类有相对长的生存期，对化疗药物较敏感。然而，本案例在急淋变后经过4个月TKI治疗并接受异基因造血干细胞移植，仍很快复发。复发时出现两种细胞群体，分别来自B淋系和髓系，且分别有跨对方系别的抗原表达，这种情况在以前可被诊断为混合表型白血病。

根据“2016年WHO血液和淋巴肿瘤分型”和2021年版的“急性白血病系别判断的流式细胞免疫分型专家共识”新诊断标准，CML急淋变是常见的易出现混合表型细胞的疾病，应保持原诊断不变。

本案例在TKI治疗下2年发生急变，且在移植后短期内又复发，进展很快，可能与以下因素有关：

01 EVI1和BCR-ABL1共表达：

EVI1是一个具有DNA结合活性的锌指结构转录因子，位于染色体3q26，可与不同的蛋白形成复合体，调控一些信号通路中关键基因的转录，对造血干细胞的增殖和存活起重要作用，正常情况下EVI1基因在人造血细胞上不表达，异常的EVI1表达会促进细胞增殖、抑制分化。EVI1通过阻断髓系分化的正常途径而有利于向急性变转化。动物试验证实BCR/ABL1和EVI1可协同作用，两种基因相互影响促进白血病发生。TKI治疗后EVI1基因的变异率明显增加，EVI1变异可使其表达增强，而且EVI1能增加CML 的TKI耐药性并促进其急性变。

02 E255V纯合突变：

ABL1激酶区的点突变是TKI的主要耐药机制，具有E255V突变的CML进展和急变的风险非常高，预后很差。并且E255V对于包括博纳替尼在内的目前所有TKI的IC50值均很高（IC50：衡量药物诱导凋亡的能力，诱导能力越强，该数值越低）。博纳替尼作为第Ⅲ代泛BCR-ABL1激酶抑制剂，可用于治疗临床上包括T315I在内的绝大多数突变患者，甚至有文献报道博纳替尼治疗E255V和T315I双突变有效，但本病例对博纳替尼耐药。

03 附加染色体异常（ACAs）：

ACAs是CML进展的重要驱动因素，克隆演化使细胞可以不依赖于BCR-ABL1途径生存，并帮助白血病细胞逃逸TKI靶向治疗，从而获得竞争生存优势。在pre-TKI时代和TKI时代，各阶段CML的ACAs谱有些不同，如3q26.2重排，它在pre-TKI时期罕见，而在TKI治疗后却很常见，3q26.2重排的患者对TKI治疗反应差，似乎这类患者发生ABL1突变频率也高些。

近年来的研究指出ACAs、克隆演化、基因组不稳定性、TKI耐药和疾病进展之间存在紧密且直接的联系。本病例经历过各代TKI治疗、急变时已有额外染色体异常，复发时核型更为复杂、有预后很差的E255V突变、同时表达BCR-ABL1和EVI1，以上因素相互作用，互为因果，导致其疾病快速进展。

结 语

CML是多能干细胞的克隆性疾病，急变期可涉及所有系别的造血细胞，不同急变类型的预后及治疗原则不尽相同。有时仅靠形态学难以完全识别急变后的原始细胞类型，因为细胞化学染色不能使一些分化差的细胞反映出特征性的化学性质，因此需辅以免疫分型加以鉴别，同时结合细胞遗传学和分子生物学检查，有助于急变类型的诊断、治疗和预后判断。

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