魏盟：当今时代金属裸支架还有用武之地吗？

    首先必须承认BMS较单纯球囊扩张成形术在手术的安全性和有效性上同时具有优势，不仅血管急性闭塞的发生率明显下降，而且显著减少了单纯球囊扩张成形术后再狭窄的发生。然而，其30％左右的术后再狭窄制约了其更广泛和更有效的发展。而DES的出现大大降低了BMS再狭窄的发生率，其再狭窄的发生率仅5％左右。因此，自2002年DES问世以来，其在PCI中的使用比例迅速上升，在北美该比例约为70％～80％，西欧约为50％，2012年中国的数据显示为98.99％。

    DES问世十余年的研究观察及临床医生自己的体会均显示，在使用DES后因再狭窄反复住院或发生心绞痛和心肌梗死的情况明显减少，但因DES上的免疫抑制药物及为保持药物稳态释放的聚合物涂层会抑制内皮生长，刺激炎症反应甚至引起早发粥样动脉硬化，并因此成为再发血栓形成尤其是晚期血栓形成的物质基础。这在第一代DES（支架梁较粗、不锈钢材料、非降解聚合物）中尤为显著，其晚期血栓的发生率甚至超过BMS。因此，DES的广泛使用受到质疑，其使用率在美国曾一度下降。置入DES要求有更长的双联抗血小板治疗疗程，这会增加出血的发生率，也给患者日后可能存在的外科手术带来安全隐患。

    然而，随着材料技术和PCI技术的进步及对疾病认识的不断提高，现今的DES已有很大改进，其支架材料改为钴－铬或铂－铬合金，支架梁更细，药物也基本摒弃了紫杉醇而采用西罗莫司或其衍生物（如依维莫司等），聚合物则都换为可降解材料。研究表明，新一代DES的内皮修复能力明显提高，有些DES的内皮修复能力甚至与BMS相当，而炎症反应明显减轻。近1年来，无论国内外报道的大型的随机对照研究，还是真实世界的临床注册研究，都表明DES的急性血栓事件与BMS没有差别，其晚期血栓的发生率也并不高于BMS，而再狭窄相关的临床事件仍然显著低于BMS。对于急性心肌梗死患者使用DES以往也有质疑，认为在斑块破裂及富含血栓的环境下DES相比BMS并没有优势，具体表现为PCI术后DES和BMS两组之间的MACE发生率没有显著差异，这在第一代的DES的临床研究中曾有报道。但在新一代的DES在AMI中进行的临床研究中却显示，MACE发生率DES要明显优于BMS。

    尽管如此，DES是否就可以取代BMS呢？答案显然是否定的。首先，DES的价格要远高于BMS；第二，在一些简单病变，如血管直径大于3 mm，非弥漫性病变、非开口性病变，DES与BMS的治疗效果并没有差别；第三，DES对血管壁的不利作用，包括影响早期内皮化，炎症反应以及引起早发动脉硬化等，都会对DES的长期效果产生潜在的不利影响；第四，很多冠心病患者本身就是高出血风险人群，因此难以耐受长期的强化抗血小板治疗，且在长期的强化抗血小板治疗中如需要手术治疗，又会出现出血和抗栓如何平衡的矛盾。基于以上四点理由，PCI仍然需要BMS，在某些合适的患者人群中其优点甚至要超越DES。

    目前认为在病人需要行PCI时，以下几种情况适合BMS：一、血管病变简单，如血管直径大于3 mm，病变长度在20 mm以内；二、患者不能耐受长期强化抗栓治疗；三、近期拟行迫切的、择期的非心脏手术，如肿瘤手术等；四、某些全身状况差，期望寿命不长（一般小于2年）患者的姑息性治疗。